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本文根据实际遇到的牙损伤案例，对牙外伤损伤程度鉴定标准进行了分析和讨论，建议对《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体重伤鉴定标准》进行修改和补充。
1 前言
自《人体轻、重伤鉴定标准》颁布后，给法医临床学鉴定提供了依据，大大提高了鉴定结论的准确性，但有时因鉴定人对《标准》中的某些条款内涵领会不透彻，或对医学中的某些专业知识比较生疏，或者因《标准》中的某些条款不够全面合理，以致在鉴定时对伤情评定难以下正确的结论，笔者在法医学鉴定中曾遇到过几例牙损伤有争议的案例，现列举两个有代表性的案例进行探讨。
2 案例介绍
例1，女，24岁，2001年6月22日与他人争吵被对方拳击嘴部两拳，即到医院就医，查体:1冠折达龈下，断冠少许与牙龈粘连，余根不松;2松Ⅰ°，叩痛（），X线示:牙冠横行折裂达牙髓。处理:12牙髓失活，后作桩冠修复。
例2，女，27岁，2002年10月13日被丈夫殴打，第二日到医院2冠折2/3。余根松动Ⅱ°，触痛（）;1松动Ⅲ°，叩痛（），冷热试验（-）;1松动Ⅰ°，叩痛（+），X线示:1不完全脱位。处理:建议拨除1。根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十二条第二款“牙齿脱落或者折断2枚以上”，有人认为上两案例各只有一牙折断，另一牙只是冠折裂没有完全折断，或是不完全脱位不有完全脱落，因而均不构成轻伤。均为轻微伤。也有些人认为已构成轻伤。如何鉴定，意见并不统一。
3 案例分析与讨论
3.1 需作桩冠修复 例1，患者2牙冠横行折裂达牙髓，需作牙髓治疗后，再作桩冠修复。因为牙冠折裂后，折裂的牙釉质、牙本质不能再愈合，折裂后若暴露牙髓或未露牙髓尚留有薄层牙本质，受到外界刺激，牙髓内的血管收缩或扩张引起疼痛，更主要的是人体口腔寄居大量细菌，数量之大，种属之多均居全身各部位之首。如此之多的细菌极易从牙折裂处直接进入或经牙本质小管进入髓腔而导致牙髓炎。因此，临床上，如牙折裂距牙髓较近或暴露牙髓，则需作牙髓治疗及修复处理，实际上，牙齿折裂达牙髓与牙齿折断暴露牙髓的治疗及预后相同。因此，例1应定为轻伤。另外有人把《标准》中的牙齿折断理解为牙冠折断而忽略牙根折断—根折，也属于牙齿折断。还有人对根折的检查往往忽略。根折在临床不易判断，主要靠X线来诊断，有时X线也会漏诊。因此，检查一定要仔细认真。笔者曾见到一伤者，伤后到法医门诊验伤，检查见伤者体表有数处挫伤、擦伤及2轻微松动，叩痛。鉴定者没有意识到2可能根折，因而没有建议他作X线检查。1周后到医院检查发现。2已出现不可逆性牙髓炎。X线示:2根折。因此，笔者建议，牙外伤后牙有松动，叩痛，最好要作X线检查，以排除根折可能。
3.2 建议拔除 例2，患者1不完全脱位，Ⅲ°松动，且牙髓活力试验阴性，因此，医生建议拔除此牙。牙外伤致牙齿Ⅰ°～Ⅱ°松动，可能是牙周韧带的轻度损伤，即主纤维被拉长或不完全撕裂，牙齿经复位固定后，主纤维大都可恢复.但牙齿松动Ⅲ°，不完全脱位常导致牙周韧带的主纤维断裂，以及韧带内的血管、淋巴管、神经等的撕裂。主纤维的断裂是很难恢复正常的组织结构，从而导致丧失了牙周韧带对牙的固定功能，以及对牙齿受到各种压力的调节、缓冲的作用。临床实践中发现，牙齿松动达Ⅲ°，不完全脱位，复位再植后，5年存活率很低，大多在2～4年内脱落，若牙髓活力试验阴性存活时间更短，据床统计，死髓牙再植术374例，5年内全部脱落。在我国医疗条件比较差，许多伤者不能及时得到医治，因而牙脱位后存活率就更低了。牙齿松动Ⅲ°，不完全脱位，即使存活，大都是骨性愈合，从而改变了牙齿原有结构和功能。临床上Ⅲ°松动的牙齿可为拔除的指征。由此，例2也应定为轻伤。
3.3 牙外伤致牙髓坏死的损伤程度的评定 牙外伤致牙髓坏死，牙髓组织腐败、分解，分解产物中含有色素，色素渗透到牙本质小管中，透过半透明的牙釉质而使牙呈现深浅不同的暗灰色。牙釉质损伤，牙髓内的小血管可能破裂、出血，血液分解产生血色素也可进入牙质小管，可使牙体变色。而外伤绝大多数为前牙，因而很影响美观，且形成死髓牙，牙本质失去牙髓供给的营养，牙齿变脆，容易折裂，如发生牙冠破折，轻者可作牙冠修复，重者只有拔牙。因此，牙外伤致牙髓坏死，不仅可导致牙组织及功能的损害，且有损美观。综上所述，关于《人体轻伤鉴定标准（试行）》牙齿的损 伤，建议补充:牙外伤致牙齿脱落或不完脱位松动达Ⅲ°;或者牙齿折断;或折裂需作牙髓治疗;或者牙髓坏死达2枚以上为轻伤。对《人体重伤鉴定标准》中关于牙齿的损伤也作相应补充。
作者单位:510405广东广州中医药大学附属第一医院
510091广东省广州市公安局白云区分局