点击显示 收起
肝硬变至晚期，腹大胀满一症必见，腹大且坚硬者亦众。此际，病势急迫，苦呼难忍，医之不功者多。笔者屡屡为之恳延所感，放胆细推，反复揣摩，追溯古今，识其证:脾气衰亏，气积结聚为其主，水湿壅泛，血瘀遏阻为其次，而气积聚结，导致攻窜为坚硬苦急之一由。治宜证法准确，重补重攻。
1 重补脾气 益虚承攻 增行截危
本病大腹坚硬，证属至虚甚候同一。病位以肝、脾、肾、三脏为主，然唯脾是重。何以言之?其一，病因为情志所伤，或酒过所为，均日蚀肝阴。因为志极化火，酒过蕴热，火热久客，肝阴安能永滋?一旦体阴亏损，用阳亢盛，肝势克脾。事实上如是则肝疾未现而脾早见累。又肝失其常，气机滞郁，疏泄不及，脾运自然失助。脾失其助，运乏纳少，中气日虚，又历数十余年间，中气衰亏，脾无以自支而中壅水泛。其二，若为湿热疫毒之疽疾浸为，脾当首犯。疽疾不离湿邪，不论湿与热结，还是湿与寒凝，或随疫毒，湿邪为其主因。此湿或为内生，或为外侵，或为内外相召。然而，脾健则湿无以内生，亦不易外侵。“正气存内，邪不可干”。惟当脾虚之际，湿水淫中。湿邪居中，又胶凝盘滞，终使脾无以展，湿水相资，中枢失职。其三，久病及肾，水盛阳弱，非但阳不化气而水不行，更为甚者，肾阳不温脾阳，脾阳不振，断无生机。还有，久病体衰，有医者专补其虚，病家食者其弱，药食叠补，似成理章。孰知，至虚难承重补。如是，往往为脾未得补而中先壅，虚虚之害矣!《丹溪心法·鼓胀》篇云:“鼓胀……此乃脾虚之甚”。正值脾已至虚，又现甚候之际，治之非主证主法准确，重补重攻同施则万不能为。故首先重补脾气，以补本虚，以承攻伤，以增行运，以截危难。
2 重以破气 导通水道 消结散聚
《寓意草》云:“从来肿病遍身头面俱肿，尚易治，若只单单腹胀，则为难治。……而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破……”。余每遇腹胀坚硬者，屡急度腹，音之鼓浊，鼓宽于浊，识悟其理，气机闭阻，气聚攻窜，实实壅塞是也，并且为目下苦急之焦点。盖本病之初，肝之疏泄失常，脾之失清不及，气之升降出入受遏，久而久之，水湿停滞，血瘀阻络，气机壅塞，行气受阻。然而，只要有一时生命，就有一线生气之能，行气之望。今气机壅塞，气积结聚拥于腹，且日益增剧。气为阳，其性善动，聚必攻窜而急，若当作矣!《医宗必读·水肿胀满》中云:“彭胀者，中空无物，多病于气也”。由此见知，聚结之气不消，腹之坚硬鼓胀之苦急无以宁，欲消鼓软坚而缓急，非速以攻破气结而难为。若要说，与至虚之际施以破气峻猛之品，可否使中虚难承而害又作矣不，与重补同施，非但不必后顾且坚硬之腹能立竿见软。选枳实、郁金、莪术、青皮、桃仁、红花等。
3 利水化瘀 宣降苦润 出入畅通
尽管本病脾虚气聚是病机之根源，但水湿凝聚，瘀血阻遏亦是不可忽略之端，肺气之宣降亦是气行水运之良好伙伴。气虚则气行失助而水行亦不及，久之则水反为湿，水湿阻滞，盘凝胶踞。气虚则血行不畅，久之则瘀血乃成，脉管失通。肺为水之上源，肺气宣则津可布，微可达，生机方有，肺气降则水道可通，水湿可祛，病邪方除。故使用利水、化瘀、宣降之法药，亦是发挥主方主药以攻克顽症之坚枪利炮。此外，气水湿瘀久而聚郁则化生内火，阴血被煎而虚火必燃，火火相召亦成壮火，食阴伤正，动血促难。少佐苦寒津润，益必其中。
总之，肝硬变腹水见腹胀坚硬者，病程历久，病证复杂，病势急迫，病情笃重。然而，临床只要辨证准确，立法确当，主药精锐，佐辅有度，减缓或消除其病苦，提高生质，延长天年仍属其内在必然。
4 典型病例
患者，男，78岁，退休职工。1996年3月10日初诊:面苍憔枯，苦急转侧，呻吟不已，食欲几无，全腹鼓大胀满超胸，坚硬似石，双下肢肿如圆柱，压之凹陷难复，二便甚少，舌瘦红赤，苔白干燥，脉沉细弱。前不久连续住院3次，曾大量吐血，医者已告不过10天期，日下实为在家待时而已。然其长女孝悯可贵，仍自备白蛋白日20g静滴，秘方中药日1剂及速尿之类时注。余诊后推之退而不忍，以已之识变法更方，以期轻苦移时。其证:中亏气结，水湿凝踞，瘀阻火燃。法以重益中气，破气散结，利水化瘀，生津抑火。方药:生黄芪100g，炒白术30g，炒山药30g，莪术10g，柴胡15g，郁金15g，枳实10g，厚朴10g，猪苓15g，茯苓30g，车前子20g，泽泻30g，桔梗10g，杏仁10g，葛根30g，石斛10g，黄连10g，益母草30g，泽兰10g，内金10g，生麦芽15g，生甘草6g。日1剂，多次分服。白蛋白每2日10g静滴。酌服西药利尿剂。3日后，腹硬明显软凹，腹大减小，容情自然，小便流畅，有食欲，舌乃红赤，苔白干燥裂，口干渴，大便秘结。守原方增当归10g，酒军6g以益气润肠通下。6日后，小便一直流畅，腹硬已消，腹大、双下肢肿减去五六，食欲明显增进，时有饥感，可自行下地如厕。患者大悦，长女兴而惊呼。2周后，腹水、双下肢浮肿尽退，患者兴言，其在阳台可伸肢活动。此后仅服中药，原方视症少许增减，仍日1剂。连续服用4个月后，患者精神有振，有趣阅视报刊电视，室内生活基本自理。停药观察，嘱其严守饮食之常，起居之度，情性之规。又半年后，患者意仍未见异差。
作者单位:743000甘肃省定西地区医院中医科
甘肃省兰州市西固区中医院