亚急性感染性心内膜炎误诊2例

例1，患者，女，35岁，主因中期引产后20余天，发热半月余于2003年7月10日入院。既往体健。查体:T38.5℃，P90次/min，R24次/min，BP100/60mmHg，皮肤粘膜无黄染出血点，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，心界无扩大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛、反跳痛。妇科检查:外阴正常，阴道通畅，白带少许，无出血，宫颈光滑，宫体饱满，无压痛，附件未触及包块，无压痛。辅助检查:血常规:白细胞17.2×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白83g/L，血小板89×10 ¹²/L;胸透:双下肺纹理稍重;腹部B超示:宫内异常回声团———子宫肌瘤。入院诊断:（1）急性盆腔炎;（2）中度贫血原因待查。入院后给予“菌必治2.0g静 滴，每日2次;灭滴灵250ml，静滴，每日1次”，于第2日，体温下降至36.0℃，第3日体温回升至38.5℃，此后体温呈弛张热，波动在38.0℃～40.0℃之间，第5日，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，主动脉听诊区可闻及双期杂音，此后上述杂音时而增强时而减弱（称变迁性杂音）。抗感染治疗半个月（期间血培养5次，1次阳性），体温仍未降至正常，测血压100/40mmHg，毛细血管搏动征阳性，颈静脉搏动征阳性，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，主动脉听诊区仍可闻及双期杂音，较前增强，并可触及震颤，脾大，双下肢水肿并可见散在出血点。超声心动图示:先天性主动脉瓣四叶畸形，主动脉瓣脱垂穿孔并重度关闭不全，右冠瓣可见赘生物。复查血常规:白细胞6.1×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白降至79g/L，血小板39×10 ¹² /L，RF阴性，ASO阴性。故修正诊断为“先心病;主动脉瓣重度关闭不全（四叶畸形）并亚急性感染性心内膜炎;充血性心力衰竭;子宫肌瘤。”半月后患者仍有间歇性发热，瓣膜返流严重，心衰难以纠正，遂于胸外科行主动脉瓣置换术，术中证实上述诊断成立，术后给予抗感染等治疗1周患者体温恢复正常，心衰纠正。

例2，患者，男，30岁，主因间断头痛10天，加重伴言语笨拙半天于2003年12月8日入院。患者于10天前无明显诱因出现头痛，以后枕部为主，今晨出现头痛加重，伴有言语笨拙，口角流涎。自发病来无恶心呕吐、抽搐昏迷，既往体健。T38.7℃，BP90/60mmHg，神清，言语不利，左侧额纹及鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈略抵抗，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，第二心音分裂，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿，右腓肠肌压痛，左膝键反射活跃，左Babinskin’s征可疑阳性。头颅CT及胸片未见明显异常。血常规示:WBC10.0×10 ¹² /L;Grn%86.8%.初步诊断:（1）脑梗塞;（2）脑膜炎。入院后行腰穿脑脊液检查:外观微浊、无色，Pandy试验（++），RBC180个/μl，WBC1110个/μl，Grn%66%，Cl120mmol/L，Glu2.05mmol/L，TP1.1g/L，抗酸染色（-），墨汁染色（-），复查头颅CT未见明显异常，故考虑为化脓性脑膜炎。给予脱水抗感染治疗，同时寻找原发灶，发现二尖瓣听诊区可闻及变迁性杂音，追查心脏超声:二尖瓣前后叶赘生物形成，二尖瓣中重度关闭不全，左心增大。故修正诊断为:（1）亚急性感染性心内膜炎;（2）化脓性脑膜炎。