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关键词 超声诊断 闭合性腹部损伤 内脏损伤
闭合性腹部损伤合并内脏损伤由于较隐蔽，不易诊断。为了总结经验，现将我院1995～2003年间超声诊断并经手术证实的78例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 78例为我院1995年1月～2003年6月中，在本室做过超声检查并住院的患者，均与CT及手术对照证实，年龄4.5～72岁，其中女12例，男66例。
1.2 方法 使用日本ALOKA—SSD630型B超仪及日立555G彩色多普勒血流显像仪，探头频率2.5～5.0MHz，患者体位根据病情及检查需要取仰卧位、侧卧位、俯卧位，图像显示清晰后，拍片记录。
2 结果
本组78例根据损伤的内脏不同其声像图表现各异，具体分析如下。
2.1 外伤性脾破裂 最为多见，特别是有病理性肿大的脾脏，更易破裂。因破裂的程度不同，声像图差别较大。真性脾破裂患者，腹腔积血多，患者症状及体征表现明显，B超表现为脾脏肿大，包膜不连续，脾实质回声杂乱，腹腔内无回声范围大，可见肠管漂浮于其中;部分靠近脾上极及膈面脾包膜破裂者，可仅见腹腔积血征象，而裂口回声因受肺气遮盖显示不清;慢性脾破裂者脾脏进行性肿大，脾实质内可见不规则低回声或无回声显示，其范围进行性扩大，腹腔积血为少量到中等量。
2.2 外伤性肝破裂 肝实质表面破裂，但包膜完整，表现为肝包膜下血肿;肝实质局部挫伤形成血肿时，表现为肝实质内不规则低回声区，其内有小片状无回声及不规则回声增强带;真性肝破裂则肝包膜回声中断并伴有向肝实质伸展的不规则无回声或低回声，大多数表现为腹腔积血多，无回声范围大，且增长迅速。
2.3 外伤性肾破裂 超声表现为肾脏轮廓失常，包膜回声中断，肾实质部分或全部回声杂乱，肾周回声杂乱，肾活动度明显受限或者消失，腹腔可见不规则无回声;肾包膜下血肿者，可见肾实质回声正常，肾包膜与肾实质间可见新月形或近似新月形低回声或无回声，肾活动度受限。
2.4 肠管损伤 可表现为局部肠管回声杂乱，可形成一不规则形、固定的回声杂乱包块，限性肠间积液，肠蠕动明显减弱或消失，患者局部压痛明显。
2.5 腹膜后血肿 表现为腹膜后无回声，与肠蠕动无关，位于腹膜后大血管周邻，其形态位置固定，大小不一，可单发或多发。
3 讨论
闭合性腹部伤合并内脏损伤是外科常见急腹症，早期正确诊断是降低腹部创伤患者死亡率，减少并发症的关键。由于超声波的物理特性，遇气体产生全反射，使超声检查在腹腔及含气脏器的应用受到限制，但是，随着超声显像技术的不断改进，超声新技术的应用，以及人们在临床应用中的不断探索，使超声显像技术在闭合性腹部伤合并内脏损伤的诊断中显示出许多特殊的优势。与传统的X线相比，超声检查对人体无辐射损害，便携仪轻便灵巧，操作简单，便于床边检查，对外伤后不便搬动病人更为适宜。检查过程中，操作者与患者近距离接触，可向病人详细询问受伤经过，直接观察受伤部位的情况，探头接触病人体表及加压时病人的表情变化，以利于进一步发现病情，不同体位仔细扫查，更有利于对病变的早期发现。本组1例肝 破裂患者，当晚就诊时，仅发现陶氏腔少量积液，探头接触右上腹时，病人有疼痛反应，临床测血压及相关化验检查均无阳性发现，经一夜观察，次晨再次行B超检查，发现腹腔内有呈片状的无回声区，且见肠管漂动，右上腹见不规则低回声光团。超声提示:肝破裂可能。后经手术证实。因此，对于有外伤史的患者，应该警惕迟发性内脏出血的可能。液体是良好的透声窗。外伤后内脏的损伤往往导致血液聚集于体腔，形成良好的声学界面。无论脾破裂程度如何，均可在脾外或腹腔内显示异常无回声，其范围大小据损伤程度及受伤时间长短不同而不同 ［1］ 。在合并胸腔积血时，靠近膈面和脾上极的损伤显示非常清晰。本组病例中，超声明确提示脾破裂者，诊断符合率达100%;1例肠坏死可见右下腹局限性肠间积液，局部肠管呈粘连杂乱反射，蠕动消失，手术见右下腹小肠坏死12cm;1例肠系膜及腹膜后血肿经保守治疗1个月后B超复查消失。另有2例酒后受伤者，来院时神志不清，烦躁不安，各种检查均不合作，超声发现腹腔积液，再往上探查发现有脾破裂征象，立即手术，使出血得到迅速控制。
作为一名超声医生，影像诊断一定要结合临床，绝不能就图论图。在本组病例中，有1例检查时发现脾脏肿大，实质回声不均，内见不规则低回声团间有小片状无回声，腹腔肠间隙有少量积液，追问其病史，病人方回忆起半月前左上腹曾被一小石块击中，当时有过一阵剧痛后逐步自行缓解，就没在意，后经手术证实为慢性脾破裂。外伤一旦发生，其受伤的范围、程度常常不易准确估计，交通事故、摔伤、挤压伤、暴力等造成的外伤，常常合并多脏器损伤，如左侧肋骨骨折，常常合并脾破裂和左肾损伤;腹腔内肠管损伤常常合并腹膜后血肿，肾周血肿或肾挫伤;腰椎骨折合并肾破裂等。破裂脏器周围大多有血凝块或大网膜移行包裹，至于要进一步确定具体脏器破裂部位及程度，只要尽可能迅速、重点细致、多切面扫查，完全可以获得更多的信息 ［2，3］ 。故检查时一定得仔细全面，可疑病例注意复查。综上所述，超声检查在腹部闭合伤合并内脏损伤的诊断中，准确率较高 ［4］ ，不仅可以确定有否损伤，而且可以观察损伤的部位、类型。能够较早期、较准确地发现腹腔内积液及积液量的多少，并且可以了解有否合并多脏器损伤等。结合临床表现及其它影像检查，分析辨别属腹内空腔脏器损伤还是实质性脏器损伤，对于决定手术时机及方式，降低死亡率，减少并发症，有一定的帮助，并对病情观察及评价保守治疗效果有重要参考价值，特别是对合并实质性内脏破裂的早期诊断优于其它影像检查。
参考文献
1 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社，1997，365-368.
2 李洪霞.超声检查在腹腔脏器破裂诊断中的价值.中国超声医学杂志，2000，16（7）:555-556.
3 李国杰，周永昌，赵国海.急性超声对钝性腹部创伤内脏破裂出血诊断与研究.中国超声医学杂志，2002，18（1）:29-33.
4 涂长玉.B超诊断腹部实质脏器损伤50例分析.临床超声医学杂志，2000，2（3）:176-177.
作者单位:443000湖北省宜昌市妇幼保健院
443700湖北省兴山县医疗中心