点击显示 收起
Li Huabin，Wu Bangfa，Wu Lijuan，et al.
Surgery Department，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College
【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of discharging and solving biliary lithiasis by exˉternal application of traditional Chinese ointments for treating calculus，and to find a convenient，safe，effective and new method of discharging biliary lithiasis for patients with lithiasis.Methods 638patients with lithiasis were treated by applying discharging caculus ointments for liver and gallbladder caculus and oral discharging caculus pills for liver and gallbladder caculus which were prepared by ourselves，following Chinese medical theory and through collecting the essence of traditional Chinese medicine prescriptions.Results Curative rate:72%;effective rate:93%;ineffective rate:7%;surgical rate:56%.Conclusion It is a special and effective program of treating biliary lithiasis by applicaˉtion discharging caculus by using traditional Chinese ointments and oral Discharging caculus of Traditional Chinese pills as well，which has good prospect for application and development.
Key words external application traditional Chinese ointments discharging lithiasis dissolution of lithiasis
1986年1月～2003年1月，共计17年，我们诊治胆石病638例，其中胆道术后再生结石、残留结石（肝内、外胆管结石）188例，其中最多曾作6次手术。原发肝内、外胆管结石276例，胆囊合并肝外胆管结石112例，胆囊结石62例。中药排石要严格选择适应症，对中药排石无效或有并发症的要中转手术治疗，这是降低中药排石风险的关键。本文着重探索外敷中药膏排石、溶石的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组638例，女460例，男178例，年龄7～82岁。治疗前右上腹痛538例，寒战、发热447例，黄疸494例，无明显症状26例。治疗前均有B超，部分病人有CT、PTC等有关影像学检查，以确定结石的部位和无严重并发症。病程最短2天，最长33年。
1.2 方法 外敷排石膏药不分年龄大小以用2贴为最好，即肝区前后各1贴，洗澡或隔2～3天取下对折几次使未发挥药物作用的部分调节到外面，再敷肝胆痛区，一周更换一次新药。肝胆排石膏主要成分有:南星、附子、香附各10g，当归、肉桂、丁香、乳香、没药、大黄各20g，灵脂、木香、陈皮、地龙各30g，防风、荆芥各40g，广丹1000g，香油1000g中药组成。遵古炮制。具有活血化瘀，疏肝理气，消炎止痛，利胆排石等作用。
口服排石丹是辅助用药，因胆石病发作时病人恶心、呕吐，不能进食，大多饮水时就会剧烈呕吐，所以排石丹为辅助用药。在病人症状明显缓解或结石排出后可以口服排石丹，加强利胆、巩固疗效、防治再生结石。排石丹主要成分:人参、海马各40g，丹参、阿胶各30g，木香、茵陈、玉金、枝子、大黄各20g，白术、茯苓、砂仁、枳壳各50g。遵古炮制。具有补气养血、溶石排石，通理攻下等作用。
2 结果
2.1 疗效标准 1个月为一疗程。治愈:症状、体征消失，影像学检查（B超、CT、胆道造影）有一种以上检查结石消失;显效:症状、体征明显减轻，影像学检查结石减少或缩小1/2以上;有效:症状、体征有所减轻，影像学检查结石减少或缩小;无效:症状、体征仍存在，影像学检查结石无改变。
2.2 适应证 （1）对于胆道术后再生结石、残留结石（肝内、外胆管结石、胆总管结石）;（2）原发肝内、外胆管结石、胆总管结石;（3）胆囊结石（以直径<1.0cm，CT值<100，泥沙样结石为主）。
我们外敷中药排石膏治疗胆石病的临床经验认为，急性期较静止期的排石率明显增加，胆石病合并胆道梗阻、中毒性休克、胆总管结石较大的患者。以上腹痛、寒战发热、黄疸等为主要表现。经抗炎、补液、纠正水、电解质紊乱，同时外敷中药排石膏，多数病人休克可以得到纠正，并排出结石，达到治愈目的。
2.3 禁忌证 （1）胆道结石合并出血;（2）胆道结石合并坏死、穿孔;（3）胆道结石合并肿瘤（息肉、癌肿、硬化性胆管炎等）;（4）胆囊结石>1.0cm、胆囊结石合并胆囊积脓、胆囊结石颈部嵌顿、胆囊萎缩;（5）孕妇;（6）皮肤过敏慎用。
2.4 结果 胆道术后残留结石或再生结石（胆总管结石或肝内结石）188例，治愈164例（87%），无效9例（5%）。肝内、外胆管结石276例，治愈193例（70%），无效20例（8%）。胆囊并胆总管结石112例，治愈71例（63%），无效10例（9%）。胆囊结石62例，治愈31例（50%），无效6例（8%）。总治愈458例（72%），有效593例（93%），无效45例（7%）。中转手术36例（5.6%）。
3 临床验证病例
例1，女，66岁，间断右上腹痛伴黄疸，发热3年余，加重2天为主诉，B超提示:（1）化脓性梗阻性胆管炎;（2）胆总管巨大结石。外敷中药排石膏38h无任何痛苦排出23mm×16mm×16mm巨大胆总管结石，体温降到正常，上述症状缓解。复查B超示:“胆总管结石已消失，胆总管已不扩张”。
例2，女，75岁，间断右上腹痛伴黄疸，发热33年余为主诉，B超提示:（1）肝胆管内见多个串珠状强回声，伴声影，其一约6mm×3mm;（2）胆总管中下段内见一个团状强回声，伴声影，约23mm×18mm，间断应用中药排石膏近3个月排出巨石，上述症状缓解，食欲好，体质增强，曾多次复查B超示:“肝内、外胆管结石已排出，胆总管已不扩张”。
例3，女，63岁，曾因胆石病分别在1968～1990年行3次胆道切开取石术，术后仍每月发热、黄疸、腹痛等发作1～2次，纳差，体质消瘦，虚弱。多次B超检查提示:“化脓性梗阻性胆管炎，肝内外胆管结石”。故给以中药排石膏药外敷，排石丹内服，半小时后脂肪餐等综合治疗，24h内体温降到正常，腹痛缓解，第3天黄疸明显消退，食欲好转，复查B超示:“肝外胆管直径1.0cm，肝外胆管结石已排出”。5年随访未再复发。
例4，女，37岁，以右上腹痛伴黄疸，发热1周为主诉。以化脓性梗阻性胆管炎，肝内、外胆管结石，胆囊明显增大并细沙样结石，收入院，给以抗炎补液，同时应用外敷肝胆排石膏，第2天上述症状缓解，25h排出直径1.5cm结石。继之复查B超示:“胆总管扩张明显减轻，胆囊内细沙样结石消失”。
例5，女，65岁，脊椎严重后凸畸形，术中见胆道弯曲，呈严重“S”形，行胆囊切除，胆总管切开取石。术后3个月再次出现右上腹疼痛伴黄疸，发热入院，B超示:“胆总管结石”。除抗炎、补液外，仍给以外敷肝胆排石膏，3天内上述症状消退。复查B超示:“胆总管结石消失”。5年随访未再复发。
例6，女，66岁，胆石病，糖尿病，患胆囊结石10余年，间断右上腹痛伴发热20余次，B超提示:“胆囊多发结石，胆囊壁增厚”，继之给以外敷肝胆排石膏治疗3个月，复查B超示:“胆囊结石已排出，胆囊正常”，5年随访未再复发。
4 讨论
胆石病是一个广义疾病名称，是肝内、外胆管结石，胆囊结石的总称。胆石病的诊断虽不困难，但其预防和治疗，特别是肝内胆管结石、术后再生结石，术后残留结石目前仍 没有很好的解决办法，也不能治愈此病，在世界医学领域仍是一个最常见、最复杂、最难治的一种良性疾病。胆石病人几乎都希望用排石、溶石的方法治疗此病，不再复发或很少复发。
4.1 胆石病发病率与并发症 在普外科手术病人中结石病仅次于阑尾炎。胆结石是一种世界性疾病，其发病率占世界人口的7%～10%不等 ［6］ 。结石与许多疾病有关，70%～98%的胆囊癌与胆石同时存在，故胆石可能与胆囊癌有关 ［7］ 。无症状型胆石病人中，0.4%～0.6%发生胆囊癌 ［8］ 。在急腹症胆道疾病中如:“急性化脓性胆囊炎，急性化脓性梗阻性胆管炎，胆道穿孔并胆汁性腹膜炎，胰腺炎”等均与结石有关，并可危及生命。故对反复发作的胆石病人要积极治疗。
4.2 胆石病研究进展 胆石病的研究已有原来的感染（细菌、病毒）、异物（寄生虫卵、寄生虫体、寄生虫体脱落碎片等）、胆汁滞留、胆汁代谢失去平衡为成石核心或促使结石增大的基础。向更深入的胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化方面扩展。20世纪80年代中期发现，在胆汁中还存在着一种由磷脂酰胆碱和胆固醇按同等比例组成的球泡，亦称胆固醇磷脂泡;其中无胆盐。球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大10～20倍，可溶解70%～80%的肝胆汁内的胆固醇，而仅有少于30%的胆固醇是以微胶粒形式溶解的。但
球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少，当胆汁中胆盐浓度超过40mmol/L时，球泡消失。胆汁中球泡愈少，胆固醇愈不稳定，易于析出形成结石。成石胆汁中，球泡和微胶粒可同时存在。当胆盐浓度增高时，胆固醇以微胶粒的形式溶解;当胆盐浓度降低时，胆固醇则以球泡的形式溶解 ［7］ 。即胆囊结石以胆固醇过饱和而成石;肝内胆管结石以胆红素为主，与胆红素代谢有关;胆总管结石可来源于胆囊或肝内胆管结石，也可为胆总管原发结石，成石原因是多方面的。
4.3 中西医碎石、排石、溶石 20世纪90年代曾用机械碎石术、液电效应碎石术、超声波碎石术等疗法应用临床;口服溶石疗法曾用鹅（熊）脱氧胆酸，因溶石率低，费用高，复发率高，肝肾损害等原因，现已很少应用;灌注溶石如辛酸甘油单酯（MD），甲基叔丁醚（MTBE）因对胆道有刺激，引起剧痛反应，疗效差而终止临床应用。目前西药还没有一种无副作用、效果确实的理想溶石剂。上述各种方法又都不能防止结石再生，不能解决主要的因胆汁代谢异常产生的胆道结石。临床实践使我们又回到中药排石、溶石的道路上。
4.4 中药排石 中医记载结石病有千年历史，中药排石、溶石与所述各种治疗方法对比其优点:排石率高、毒副作用少、价格底，而延续至今。中医溶石疗法，不是单纯着眼于结石，更重要的是通过辨证论治，纠正脏腑功能的失调和代谢的紊乱，使机体气血、阴阳归于平衡，也就是通过正确地运用疏肝利胆、清热利湿、养阴活血等法，使肝之疏泄功能恢复，胆汁排泄正常，就能取到溶石防石之效。又因各种排石汤应用不方便，每日要煎熬中药，结石病发作时病人恶心、呕吐，不能进食、饮水，也不能服中药，使中药排石汤、口服的中成药（消炎利胆片、胆石通、排石冲剂、排石胶囊）等的临床应用受到了限制。
4.5 中药排石同外科手术的互补作用 鉴于胆石病种类繁多，不同部位，不同情况，不同治疗方案。排石过程中要严密观察病情变化如胆道畸形、狭窄、炎性水肿，有时0.5cm的小结石也很难排出，小结石也有引起胆道出血、穿孔等并发症，对此情况要立即中转手术。严格选择适应证，掌握禁忌证，对排石中发现并发症的要立即中转手术，不可延误抢救时机。约90%是为胆石病的并发症而施行手术。而反复多次手术的再生结石、残留结石，因正常解剖结构的改变或破坏，使手术更为难，病人的各种负担日益加重，此时中药排石又是较好的选择
。对于可以口服中药的也可辨证论治，以加快排石、溶石，减少排石过程中的痛苦反应。中药排石不可绝对化，仅是结石病治疗方案中的一种重要方案，手术与非手术疗法多种多样，各有所长，中药排石同外科手术有很好的互补作用。
我们通过多年的临床实践，探索了一点肤浅经验，探索了一种新的方法，是一种更方便、更有效的外敷中药排石、溶石的方法，在安置T管病人的同时外敷肝胆排石膏后观察病人，3～5天引留胆汁由浑浊转为澄清，胆汁增加150～200ml。在外敷肝胆排石膏14～30天内，因出现并发症而中转手术者，手术取出结石可见亦有斑片脱落，不光滑虫蛀样等溶石改变。中药外敷排出最大结石直径2.3cm（参见 典型病历）。外敷中药排石膏疗效可靠方便。降低了胆石病的手术率和手术并发症，改善了病人肝胆系统的代谢异常，降低了胆道结石的复发率。对胆道结石病人特别是再生结石，残留结石，肝内、外胆管结石、胆总管结石等是一种可以推广应用的好方法。
参考文献
1 裘法祖.外科学.北京:人民卫生出版社，1979，563-565.
2 薛遵化.中西医结合证治手册.太原:山西科学技术出版社，2000，359-375.
3 艾儒棣.中西医临床外科学.北京:中国医药科技出版社，2002，359-374.
4 吴金术.临床胆石病学.长沙:湖南科学技术出版社，1998，218-232.
5 谢秀琼.中药新制剂开发与应用.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，1-4.
6 Simeone JT，Ferrucci JT.New trends in gallbladder imaging.JAMA1981，246:380.
7 吴在德.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，633，609-628.
8 克氏外科学.北京:人民卫生出版社，1983，1464.
作者单位:1 453000河南新乡医学院第三附属医院外科
2 571100海南省海口市琼山区人民医院内科
3 571100海南省海口市俯城人民医院
4 450008郑州河南省医保中心