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Zhu Xinju，Li Wenjun，Yu Rongjun，et al.
Dept.of Forensic Medicine，Medicine College Xi’an Communication University710061.
【Abstract】 Objective To analyze the causes of medical tangle，how to avoid it and the significance of forenˉsic autopsy.Methods A total of55cases of medical tangles were chosen from forensic mortuary dissection of our cenˉter during4years（2000～2003）.Results The causes of medical tangle include unclear or incorrect diagnosis，inapˉpropriate treatment，and the unfriendly attitude of medical workers，etc.Conclusion The medical tangles are associatˉed with many factors and the mortuary dissection is helpful to solve or even avoid the medical tangle.
Key words medical tangle forensic pathology autopsy
随着医院改革的不断深入及人们法制观念的不断增强，以及《医疗事故处理条例》的公布和实施，各种原因引起的医疗纠纷呈明显的上升趋势，其中发生死亡的医疗纠纷已成为医患双方和社会各界普遍关注的热点。对这类纠纷的正确鉴定和处理，是保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展的一项重要工作。
本文通过对55例涉及医疗纠纷的尸检资料进行回顾性研究，分析医疗纠纷发生的原因，防范对策以及法医病理学尸检对正确处理和预防医疗纠纷的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2003年，西安交通大学法医学司法鉴定中心受理医疗纠纷尸检共55例，占同期尸检总数（234例）的23.5%。其中男33例，女22例，男女之比为1.5∶1。年龄分布:1岁以下7例（12.7%），1～12岁8例（14.5%），13～59岁36例（65.5%），60岁以上4例（7.3%）。
1.2 方法 从西安交通大学法医学司法鉴定中心2000～2003年尸检档案234例中选出涉及医疗纠纷的案例55例。所有案例均经过系统的法医学尸体解剖和组织病理学检查，做出病理尸检报告和死亡原因分析 ［1］ 。本文分析了每个案例的死亡原因、医疗行为与死因之间的相互关系、医疗纠纷发生的环节、尸检病理诊断与临床诊断是否符合等，以表格逐一登记，然后分类整理，最后进行讨论。
2 结果
2.1 医疗纠纷涉及科室的分布 见表1。各科室医疗纠纷发生率:以门诊为最多，内科、产科和外科次之，再次为儿科、麻醉及其他。门诊因病人基数特别大，死亡发生多，患者家属难以接受，故纠纷发生率最高;内科病人基数亦很大，病种复杂，所以引发的医疗纠纷相对其他科室要多;外科和妇产科由于牵涉手术为多，手术具有潜在的危险性和并发症，纠纷发生率也较高;儿科的医疗纠纷以新生儿死亡最多，因患者多不能配合治疗，且先天性疾病发病率较高，故引发的纠纷也不少。
表1 55例医疗纠纷涉及科室的分布情况略
2.2 医疗纠纷尸检的分类 按是否存在医疗过失，分为非过失医疗纠纷和医疗过失纠纷两大类。在55例医疗纠纷尸检案例中，非过失医疗纠纷31例，占56.4%，医疗过失纠纷24例，占43.6%，见表1，与莫耀南等的报道相近 ［2］ 。
2.3 死亡原因 见表2。
表2 死亡原因分类及系统分布 略
2.4 医疗纠纷发生的原因 死者家属认为死亡原因不明34例，占61.8%;疑及诊治护理不当造成死亡8例，占14.5%;认为误诊误治6例，占10.9%;怀疑用药错误4例，占7.3%;认为医院抢救不及时造成死亡3例，占5.5%。2.5 临床诊断与尸检病理诊断对比 55例中临床诊断与病理诊断相符者21例，占38.2%;基本符合8例，占14.5%;不符合16例，占29.1%;临床诊断不明者10例，占18.2%。
3 讨论
3.1 医疗纠纷发生的原因 通过对发生医疗纠纷病例的尸检，我们认为引起死亡的医疗纠纷原因主要有以下几个方面。
3.1.1 误诊或漏诊 55例中在就诊后几小时内死亡的15例，首发症状以上呼吸道感染和上消化道感染为主。病人的死亡发生在门诊或住院后不久，此时全面检查尚未开始。医务人员在对疾病诊查时 ［3］ ，限于各方面的原因，如疾病尚处于早期，临床症状和体征不明显，或者是特殊而又复杂少见的疾病难以适时明确诊断，或者因医疗技术水平、设备条件的限制等都可能导致诊断的错误。如一患者以“腹痛”就诊于某医院门诊，在检查过程中死亡，尸检为主动脉夹层破裂导致急性心包填塞而死亡。在多发性损伤或病变中，由于情况严重，
医务人员在有些情况下可能顾此失彼或顾重失轻而导致初诊漏诊。如一患儿腹股沟斜疝手术后肠梗阻，医务人员未重视发热原因，患儿因间质性肺炎致呼吸衰竭死亡。
3.1.2 诊疗措施不当 55例中在诊疗护理过程中存在过失的12例，占21.8%。某些医务人员为追求经济利益，不会诊、不转诊，盲目施治导致不良后果;治疗、观察不仔细; 违反操作规程，不认真实行三查七对;对进修、实习医生管理不严;责任心不强，疏忽大意;麻醉观察不仔细，用药不合理等。如一腰椎间盘突出患者，在某中医院进行针灸治疗时，因针刺过深，刺破双肺，导致张力性气胸而死亡。
3.1.3 医务人员服务态度不良 医务人员举止不得体、说话方式不准确甚至对患者家属的言语攻击等，都可能造成医疗纠纷的发生。这种医疗纠纷大多是患者缺乏医疗知识，对医疗行为的期望值太高，对一些手术并发症和医疗意外认识不足，对医疗机构、医务人员不信任。一旦发生严重的后果患者家属无法接受现实或者对产生后果的原因不赞同，在多因素影响下而产生索赔心理。如一患者因上腹痛就诊于某医院，门诊以“肠胃炎”诊断给予输液。输液过程中，医生发现患者病情危急，怕担责任，指示护士将液体抽出200ml以让患者尽快离院
。最后患者在离院途中死于主动脉夹层破裂导致的急性心包填塞。
3.2 防范医疗纠纷的对策 由于医疗工作的风险性和诸多不可知性，医疗风险在所难免。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日施行后，给医院的医疗服务工作提出了更高、更严格的要求。医务人员和医院管理部门必须采取有效措施，从预防、处理、善后等各环节加强管理，严格控制纠纷的发生。
3.2.1 强化医疗纠纷的防范意识 ［4］ 及医院管理 要在“以病人为中心”的服务中，根据各自的岗位职责要求，努力把握住各个环节的工作质量，防范医疗纠纷的发生。医院应针对过失造成的医疗事故，重申医疗工作的规范化、制度化和常规化。
3.2.2 加强医护人员的医德教育和业务培训 减少误诊误治和手术并发症。
3.2.3 严肃认真处理医疗纠纷 发生医疗纠纷，尤其是医疗事故，再去处理，属事后控制。通过对医疗纠纷的严肃认真处理，使医务人员能从中吸取教训，防止医疗纠纷的重复发生。
3.2.4 开展病理尸检 目前医院对医疗纠纷的处理很不积极，究其原因，一方面是担心医院名誉受损;另一方面是涉及到对医疗当事人的处理很棘手。有些医院为息事宁人，对医疗纠纷不进行认真处理，在责任并不明确的情况下，花钱私了。由于临床疾病复杂多样，很多发生死亡的医疗纠纷案例，其死因都不明确，更不用说去判定医疗行为与患者死亡之间的关系。通过开展病理尸检，明确死因，判定医疗行为与死亡的因果关系，指导临床实践，使临床医师吸取经验教训，提高医疗水平，从根本上防止医疗纠纷的发生。
3.3 法医病理学尸检对医疗纠纷的作用 55例中临床诊断与病理诊断相符者21例，占38.2%。一般认为，尸检对查明死因诊断是最重要、最直观、最权威的“金标准”，因此历来倍受临床医师、病理医师和法医师的重视。将尸检结果反馈至临床，对临床疾病的诊断治疗具有指导作用，有利于从根本上防范医疗纠纷的发生。法医病理学是研究涉及法律问题的暴力性与非暴力性死亡者的死亡原因、死亡方式及其规律的一门科学，采用的方法是全面系统的尸体解剖与组织病理学检验。非正常死亡的尸体都应作法医病理学尸体检验。大多数医疗纠
纷的病例，其死因并不明确，也属于非正常死亡尸体的范畴。《医疗事故处理条例》第二十五条规定:“……涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。”因为法医的参加有其特殊的意义:首先，若由医院的病理医师做本院的尸检，死者的亲属容易产生疑虑;作为医疗纠纷中医患之外的第三方，法医的参与更能增强医疗纠纷鉴定的透明度及公正性，在一定程度上可能促使当事双方的互相理解，有利于纠纷的调解处理 ［5］ 。其次，一般医院病理医师的检验对象是从小块活检组织中作出肿瘤或炎症的诊断，很少参加尸体解剖，限制了他们积累尸检的工作经验;法医病理学的主要研究对象是尸体，所以在尸体检验、死因鉴定中积累了大量的资料，而且它又是病理学的一个分支学科，它的研究丰富了
病理学的内涵，发挥了法医学的优势，有助于增加鉴定结论 的准确性。
参考文献
1 余荣军，王振原，樊栓良，等.43例医疗纠纷尸检案例中的医疗过失参与度探讨.法医学杂志，2003，19（4）:237.
2 莫耀南，李凡，秦豪杰，等.医疗纠纷尸检86例法医学分析.郑州大学学报（医学版），2003，38（2）:260.
3 张秦初，刘新社.防范医疗事故与纠纷———写给医生.北京:人民卫生出版社，2000，229.
4 俞荣华.淮阴市54例医疗纠纷案例分析及防范对策.江苏卫生事业管理，2001，12（1）:45.
5 甘建一.法医病理学尸体检验在医疗纠纷死因鉴定中的作用和地位.海南医学院学报，2003，9（4）:245.
作者单位:1 710061陕西西安交通大学医学院法医系
2 陕西省渭南市澄城县公安局刑警大队