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【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106（2004）13-1341-011
病历摘要患者，男，17岁。因与同学斗殴被人用尺许长水果刀刺伤右上腹，当即倒地，半小时后送入我院急症科查体:患者神志淡漠，面色苍白，急性失血病容，大汗淋漓，四肢凉，脉搏细速110次/min，血压8/4kPa。脐右上有3.5cm刀口伤，鲜血溢出。腹胀，肌紧张明显，满腹压痛、反跳痛，移动浊音（+），肠鸣音消失。拟诊:大血管或腹腔内脏损伤。立即配血，快速输注晶体液、706代血浆及止血剂。伤口简单包扎后经“绿色通道”直送手术室。
经深静脉穿刺，快速加压输血1000ml，血压升至12/8kPa。全麻后剖腹探查:腹腔内有近3000ml积血，吸除部分积血后发现小肠多处被割破，横结肠中段横断。粪便溢出，用肠钳钳夹暂时阻断粪便外溢。胰腺颈部下缘切割伤。十二指肠横部被割断，肠液流出。右侧后腹膜巨大血肿，后腹膜破口处出血，即用棉垫压迫止血。向左下游离结肠肝曲及升结肠探查后腹膜血肿，发现右输尿管上部被切断，尿液从近断端间断喷出;腰大肌部分断裂。进一步清除内侧血凝块，突然鲜血如泉喷出，立即用拇指按住喷血孔，继用心耳钳夹，发现下腔静脉前壁有长1cm纵形裂口，用3-0无损伤缝线连续缝合止血。找到输尿管上下断端，适当修整后，用3-0无损伤缝线单纯缝合后壁。经断端插入输尿管导管，远端插入膀胱，近端至肾盂下方，再缝合前壁完成输尿管吻合，术后用膀胱镜将输尿管从膀胱引出固定。
检查胰腺颈部下缘裂口主胰管未损伤，单纯缝合胰腺创面。十二指肠断端较整齐，行一层间断内翻缝合，将胃管送入降部减压;并做空肠造瘘，经瘘口逆行插入导尿管至吻合口附近，术后接负压球减压引流。尽量吸除结肠内粪便，两层吻合横结肠断端;全程探查小肠，修复多处裂口。用生理盐水及0.5%灭滴灵液进一步清洗腹腔后用纤维蛋白胶保护以上吻合口，吻合口附近各置负压球引流。手术顺利结束，患者共出血近4000ml，输血3600ml，术毕生命体征平稳。
术后行TPN支持，1周后拔除胃管，术后10天将空肠造瘘管退至空肠行TEN营养，1月后拔除输尿管导管康复出院。
2 体会
该病例是非常凶险的合并腔静脉损伤的严重腹部复合性损伤。患者能顺利治愈出院，我们有以下心得:（1）此类严重出血性休克的创伤患者，手术止血是挽救生命的关键，在急诊室做简短必要抢救后应立即送手术室以赢得抢救时间。（2）术中应以最快速度进行彻底有效地止血。（3）应全面仔细探查可能损伤的脏器，必要时需打开后腹膜进行彻底探查处理，切忌满足发现1～2处脏器损伤而遗漏其他隐蔽的致死性损伤，导致抢救功亏一篑。
作者单位:200540上海复旦大学金山医院普外科