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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第13期经验交流

肾内动静脉畸形的介入栓塞治疗

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的报告5例肾内动静脉瘘畸形(AVM)反复间歇性无痛性血尿被误诊为“肾肿瘤、膀胱肿瘤、肾结核、紫癜性肾病”,经肾动脉造影确定为AVM。方法5例超选择将导管尖端置于病变供血动脉近端,分别给予明胶海绵、真丝线段进行栓塞。结果于出血栓后当天停止,血尿消失,取得临床介入治疗止血的满意效果,无严重并发症......

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  【摘要】 目的 报告5例肾内动静脉瘘畸形(AVM)反复间歇性无痛性血尿被误诊为“肾肿瘤、膀胱肿瘤、肾结核、紫癜性肾病”,经肾动脉造影确定为AVM。方法 5例超选择将导管尖端置于病变供血动脉近端,分别给予明胶海绵、真丝线段进行栓塞。结果 于出血栓后当天停止,血尿消失,取得临床介入治疗止血的满意效果,无严重并发症发生。结论 介入栓塞治疗较手术治疗简单、安全、损伤小、疗效确切,同时能最大限度地保留有功能肾组织,术后副反应小。

  本组患者以“肉眼血尿”为主诉就诊,而临床常常经X线腹部平片、尿路造影或窥镜检查,甚至B超、CT等手段而不能发现异常征象,或得不到明确诊断,临床常以“泌尿系统肿瘤”收治。本文5例以肾动脉造影确诊肾内动静脉畸形(Arteriovenous Malforation,AVM),并行超选择肾段动脉栓塞治疗,报告如下。

  1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组5例全部为女性,年龄31~39岁,平均35岁。临床表现:(1)肉眼血尿,常于疲劳或重体力劳动后出现,特征为反复无痛性间歇鲜红血尿,血尿时间3~5天3例,间断肉眼血尿6个月~1年者2例。(2)X线腹部平片,静脉及逆行肾盂造影均为阴性。(3)B超及CT无特征性异常发现。(4)膀胱镜及输尿管镜均发现患侧患输尿管口喷出血尿。(5)肾功能检查正常。(6)体查无异常体征发现。

    1.2 方法 本组5例均采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管选择性常规双侧肾动脉造影,其中3例应用快速换片肾动脉造影,2例应用DSA肾动脉造影,造影后发现不规则成堆畸形血管,动静脉同时显影,诊断为AVM,进而将导管尖端超选择送到病变供血动脉近端,予以栓塞治疗。

    2 结果
 
  本组AVM病变位于左肾上极2例,位于右肾下极3例。4例分别注入1/3块明胶海绵碎片栓这塞,1例注入1.5m真丝线段栓塞。栓塞后再次注入造影剂复查,5例全部栓塞成功,原AVM病灶未再显示。栓塞后当天肉眼血尿消失,出血停止,5例均有患侧肾区隐痛、低热、白细胞轻度升高,对症处理恢复正常,无严重并发症发生。4~5天后痊愈出院。

  3 典型病例   

  患者,女,31岁,患者2天前突然出现肉眼鲜红色血尿伴不规则血块、排尿困难以“膀胱肿瘤”收住院。体查:皮肤粘膜无出血点及瘀斑,无黄染。双肾区无叩击痛,未触及肿大肾脏。B超示膀胱肿瘤。膀胱镜检查:膀胱内大量血块,清除血块,未见肿物,右输尿管口喷血。右肾动脉造影:显示右肾下极分支动静脉畸形,用微导管超选择插入靶血管,注入1.5m直丝线段栓塞。再次造影显示:右肾下极分支肾动静脉畸形栓塞完全。术后当天血尿消失,第4天痊愈出院。

  4 讨论

    4.1 分类与病因 肾内动静脉畸形可分为先天性和获得性。先天性极为罕见,往往是多发的,局部病变呈空洞型或曲线型。获得性根据病因不同可分为创伤性、肿瘤性和炎症性,基中以创伤性最为常见,主要见于经皮肾穿刺活检后 [1]  ,可能与病人吸气幅度过大,肾脏过度下移致穿刺位置偏高或进针过深有关,也可能因为肾血管走行畸形引起穿刺损伤所致 [2]  。炎症性则罕见,主要见于动脉炎的病例。本组5例发病前无外伤或穿刺、炎症史、应考试先天性类型。

    4.2 临床特征 AVM多见于女性,常在中年以后发病,临床症状和体征与病变的部位和范围大小有关。位于皮质末梢的小AVM可毫无症状,或仅有轻微的血尿,大的AVM常见有血尿,可有高血压、充血性心衰、腰或腹部酸痛,肾区或腹部有持续性血管杂音。由于血尿有间歇性、无痛性,反复出现的特点,易与泌尿系肿瘤症状混淆,容易延误诊治。本组3例误诊为“泌尿系肿瘤”,2例误诊为“肾型出血性紫癜和肾结核”。IVP、逆行肾盂造影、B超或CT对AVM均没有特征性表现,确诊仍须依靠肾血管造影,临床上对不明原因的血尿或经各项检查未找到病因者,应高度怀疑发生AVM,为了明确诊断,肾动脉造影是唯一可靠的方法 [2]  。本组5例及时用该手段,明确了AVM的诊断。

    4.3 选择性肾动脉造影 AVM在肾动脉造影中可获得满意的效果,可见病变处血管弯曲、盘绕、聚集呈丛状。动脉期显示瘘孔近心侧肾动脉增粗和不规则弯曲 [3]  ,如病变在肾内三组以下血管者,出现迂曲扩张的静脉血管,在动脉期早期即可见肾静脉主干及下腔静脉显影,肾静脉增粗及过早显影的静脉相,左侧病变者,显示扩张的精索内静脉,实质期显现患者肾造影剂密度明显变低。

    4.4 AVM介入治疗及评价 选择性肾动脉分支栓塞术是治疗肾静脉畸形的有效方法。本法主要适用于严重的肾挫伤、肾动静脉瘘、假性动脉瘤、肾血管畸形 [4]  。小范围或局限的AVM,单纯介入栓塞治疗无疑是可以取得满意的治疗效果 [5]  。在选择性肾动脉造影明确出血原因和部位后,将导管插进肾病变区的动脉分支注入栓塞剂,有效地达到止血目的,但对肾内动静脉瘘较大或伴有并发症者以手术治疗较为彻底和安全,因为瘘孔大,栓塞剂易通过分流到其他组织而引起非靶器官栓塞的危险。栓塞剂材料较多,有凝血块、明胶海绵、钢丝环、塑料珠、α-氰丙烯酸丁酯类组织粘合剂,我院较多采用明胶海绵,因其具有质柔软、无抗原性、摩擦系数小,经导管注射容易等优点。本组有限的经验表明:介人栓塞治疗较手术治疗简单、安全、损伤小、疗效确切,同时能最大限度地保留有功能的肾组织,特别对孤立肾伴发AVM出血患者尤其重要。术后副反应小,只要认真观察和对症处理,不会产生严重并发症。
 
  参考文献

    1 陈文,李幼姬.肾血管畸形引起严重血尿一例报告.中华肾脏病杂志,1991,4:239.

    2 马健飞,冯汇敏,周希静.超选择动脉栓塞治疗经皮肾穿刺所致 动静脉瘘一例报告.中华肾脏病杂志,1994,10:38.

    3 葛宏发,李慎勤.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断.北京:人民卫生出版社,1993,112.

    4 陈礼祥,武笃生,骆际美,等.超选择性肾动脉分支栓塞术的临床应用.中华泌尿外科杂志,1987,8:25.

    5 王颂章,巍崇健,朱燕霞,等.广泛性动静脉畸形介入治疗的临床应用.临床放射学杂志,1995,14:304.
  作者单位:1 525100广东省化州市良光卫生院外科
  
       2 524001广东医学院附属医院泌尿外科 

作者: 许达开 洪伟平 2005-5-26
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