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Key words subdural hematoma CT tomography
硬膜下血肿发生于硬脑膜与蛛网膜之间，是常见的颅脑血肿之一 ［1］ ，为了提高CT对硬膜下血肿检查重要性的认识，我们收集1999年以来经手术证实的，有较完整CT检查资料的硬膜下血肿23例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男18例，女5例，年龄21～76岁，平均37.5岁，有明确外伤史。病程1天～2年。1～3天9例，1～2周8例，2周～2年6例。
1.2 检查方法 CT检查采用荷兰Philips Tomos及美国GE公司Hispeed CT/i，扫描机矩阵256×256，层厚和间隔均为10mm，行横断位扫描。
2 结果
本组23例硬膜下血肿其中3例为双侧，共26个血肿。血肿部位:额顶部18个，额部4个，顶部2个，颞部1个，顶枕部1个。血肿密度:高密度12个，混杂密度5个，等低混杂密度3个，低密度1个，等密度5个。血肿形态:新月型18个，双凸型6个，梭形2个。血肿大小:最小为3.5cm×1.2cm×1.0cm，最大为13cm×3.5cm×6.0cm。脑沟改变:主要表现脑沟变浅或消失。脑灰、白质界面的改变:主要在亚急性及慢性硬膜下血肿病例中显示明显，患者脑灰、白质界面向内移位，本组有6例血肿显示。
3 讨论
3.1 硬膜下血肿的分型及病理改变 根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三种类型。急性硬膜下血肿指伤后3天内发生的硬膜下血肿，出血常来自皮质撕裂后挫伤引起动脉或静脉破裂，无脑挫裂伤者出血多系矢状旁静脉或静脉窦破裂;血肿多发生于额部、额颞部，形状多呈新月形（图1）。亚急性硬膜下血肿形成于伤后4～14天，原发损伤常较轻微，出血较缓慢，血肿多呈新月形或半月形。慢性硬膜下血肿形成于伤后14天以后，只有轻微脑外伤史，不伴有脑挫裂伤，常呈双凸型。本组23例硬膜下血肿，急性9例，亚急性8例，慢性6例。
图1 左侧额顶部急性硬膜下血肿:表现为硬膜下新月形高密度影（略）
3.2 影响硬膜下血肿密度的因素 血肿的密度直接与血红蛋白含量有关，亚急性期血红蛋白的含量是正常的。急性期硬膜下血肿的密度表现为高密度。在亚急性期及慢性期血肿随着血红蛋白的溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐降低，在亚急性期，血肿密度呈高密度或等密度，伤后1～2周变为较低密度，伤后1个月为低密度。少数病例在急性期可表现为等低密度，主要原因是患者有贫血或蛛网膜破裂，脑脊液流入血管形成 ［2］ 。
一般认为血肿形成高密度的原因为流出血管外的血液形成血块和血红蛋白成分浓缩所致。在血肿包膜形成和发生溶血后，脑脊液渗入血肿，于是血肿密度逐渐降低，形成等密度病灶;至于混合密度中的肿块，高密度为未完全溶解的血块所致 ［2］ 。沈天真等统计资料即血肿的前期阶段为高密度病灶（3天以下，可延长至14天），以后为低密度或低等密度到混合密度病灶（大多介于15天～2个月），最后为低密度（大多在1～2个月以上）。Scotti ［3］ 分析50例硬膜下血肿，外伤3～7天100%为高密度，8～21天有70%为等密度，22天以上有76%为低密度。本组23例硬膜下血肿共26个血肿，急性期高密度9例，亚急性期和慢性期高密度3个，混杂密度8个，等密度5个，低密度1个。
3.3 硬膜下血肿的CT表现 直接征象主要是血肿的部位、密度、形态、大小，间接征象指脑室的受压移位，脑沟变浅、消失，脑灰、白质向内移位（图2，3）。在判断硬膜下血肿存在时，直接征象较为重要，是血肿的诊断依据。当血肿较小时，由于靠近颅板，容易受颅板容积效应的干扰，需要我们仔细观察。血肿大时容易发现，根据血肿的形态即可作出判断。但我们可能忽略间接CT征象，特别是等密度的血肿，血肿的占位常引起脑室受压移位，中线的移位;两侧的硬膜下血肿，中线结构不移位，我们可以根据脑沟有无变浅、消失，脑灰、白质界面的内移，这都是很有价值的诊断依据。
图2图3 （略）
图2，3 右侧额颞顶部硬膜下血肿:表现为等密度，脑白、灰质交界处内移，脑沟消失
3.4 硬膜下血肿与硬膜外血肿、硬膜下积液及硬膜下脓肿的鉴别诊断 硬膜外血肿常表现为颅骨下梭形高密度，血肿较局限，一般不跨越颅缝，常伴有颅骨骨折、气颅，占位效应相对较轻，较少并发脑挫裂伤。硬膜下积液主要表现为颅骨内板下方与脑表面间薄的新月形低密度区（图4），其密度略高于或等于脑脊液密度，局部脑回轻度受压。硬膜下脓肿表现为颅板下低密度影，但增强后可有明显强化。
图4 两侧颞部慢性硬膜下血肿（左侧为主）:表现为紧贴颅板的新月形低密度影（略）
3.5 CT对硬膜下血肿的诊断价值 影像学检查对颅脑外伤的诊断及预后有较重要的价值，随着影像学设备及技术的发展，颅脑损伤的影像学检查发生了很大的变化。以往对硬膜下血肿的诊断依靠平片及脑血管造影，表现为颅骨内板下的无血管区，其形状在急性与亚急性期较广泛、较薄，切线位呈新月形或镰状，表现特殊。慢性期血肿局限化、增厚，多呈梭形或半月形。因脑血管造影操作繁琐，CT问世后，CT已作为硬膜下血肿诊断的首选方法，脑血管造影基本上已被淘汰。在高、混杂及低密度，急性、亚急性及慢性硬膜下血肿时，CT平扫即可明确诊断，在硬膜下血肿表现为等密度时，采用CT增强扫描的方法可以明确诊断。
参考文献
1 沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像.上海:上海医科大学出版社，1992，243-245.
2 沈天真，陈星荣，杨涵铭.硬膜下血肿的CT表现.中华放射学杂志，1986，20（6）:360-363.
3 Scotti G.Evaluation of the age of subdural hematomas by computerized tomography.J Neursurg，1977，47:311.
作者单位:454450河南省焦作市博爱县人民医院医学影像科
上海同济大学附属同济医院放射科