点击显示 收起
Key words breast cancer sentinel lymph node biopsy single tumor
乳腺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗,其中手术是主要的治疗手段。对生存质量要求的提高使我们考虑能否缩窄手术范围,甚至保留乳房,形成在这个领域新的研究热点。目前的治疗选择是根据乳腺的具体情况,选择综合治疗方案,而手术与否,手术的范围,倾向于尽量保留乳房,而腋窝淋巴结(ALN)有无转移是影响乳腺癌患者治疗方式选择及预后的重要因素。进行ALND的目的是清除转移的淋巴结并藉此确定其分期,决定进一步治疗方案及估计预后。笔者对收治的23例原发乳腺癌患者进行SLNB,现对其预测乳腺癌ALN转移状态的准确性及其临床价值进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例乳腺癌患者,均为女性。年龄33~67岁,中位年龄45.6岁。肿瘤位于左侧8例,右侧15例。位于外上象限17例,外下象限5例,内上象限1例。肿瘤为单一肿块,直径≤5.0cm,临床ALN触诊阴性,且均为初治患者。病理类型:浸润性导管癌13例,单纯癌5例,导管内癌2例,腺癌2例,髓样癌1例。TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期16例。全组病例均行乳腺癌改良根治术。
1.2 方法 在临近瘤体或肿瘤表面皮下组织周围按顺时针方向在12、3、6、9点及中心处注射1%亚甲蓝(美蓝),每点为1ml。在注射部位轻轻按压10min,使美兰充分均匀扩散。立即行乳腺癌改良根治术,术中充分止血,自原发肿瘤外缘分离脂肪、结缔组织,发现蓝染的淋巴管后,向乳腺尾部寻找距离体中心最近的蓝染淋巴结,将该淋巴结切除,标记为SLN。将SLN标本及乳腺、腋窝标本同时送病理检查,有明显肿瘤浸润的SLN行常规病理检查,无明显肿瘤转移的行连续病理切片10张,必要时行免疫组化,其余ALN同切除标本行常规病理检查。
2 结果
22例找到SLN,占95.7%,数目1~3枚/例。其中14例SLN阴性,ALN阴性;7例SLN阴性,ALN阳性;1例SLN阳性,ALN阴性;1例未找到蓝染色淋巴结,占4.3%。本组灵敏度为7(SLN阳性例数)/8(ALN转移例数)×100%=87.5%,假阴性率为1(SLN假阴性)/8(ALN转移例数)×100%=12.5%。从中可以看出,除1例未找到SLN、1例假阴性和1例假阳性外,SLNB和ALN转移检测结果基本相一致。
3 讨论
腋淋巴结是否清除,存在一定的矛盾。一方面,腋淋巴结本身具有免疫监测功能,可起到一定的屏障作用,如果对无腋淋巴结转移的患者行腋淋巴结清扫,就会破坏这一屏障,从而使隐藏的癌灶更易向远处转移 [1] 。而且腋淋巴结清扫术的创伤大,术后上肢淋巴水肿、皮瓣感染、坏死等并发症较多。随着患者对生存质量要求的提高,诊疗技术的发展,目前手术范围也有逐渐减少的趋势。另一方面,腋窝淋巴结清扫的目的是切除转移的淋巴结、确定分期、估计预后,决定综合治疗方案。因此,腋窝淋巴结清扫是乳腺癌的常规步骤。如果已经转移的腋淋巴结没有被清除,无疑大大增加复发的机会,提高病死率。故腋淋巴结是否转移及其范围是包括手术的综合治疗选择的关键。
一些学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出了质疑,目前的治疗原则是未发生ALN转移的早期乳腺癌不必行ALND,而术前确定腋窝淋巴结是否转移成了关键。然而,单凭触诊判断腋窝淋巴结有无转移的误诊率高达25%[2] ,术前乳腺X线摄片、B超、CT等检查均能发现肿大的腋淋巴结,但不能提供病理学资料;腋淋巴结抽样活检(axillary sampling)虽创伤小,但由于其假阴性率高,不能准确地提供全腋窝淋巴结的情况而无法代替腋淋巴结清扫。SLN是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移的第一个淋巴结,并以此进一步转移至远端淋巴结,如果其无肿瘤转移,原发肿瘤引流区域淋巴结一般不会有转移。因此,它可以准确地评价ALN的状态。SLNB为诊断真正淋巴结转移提供了方便,既可以明确是否存在腋淋巴结转移,又降低了假阴性,为ALND提供了依据 [3] 。
SLNB适用于早期乳腺癌的患者。不适宜应用于已进行乳腺或腋窝手术切除或活检,多发性乳腺癌,触诊明确有ALN转移及已行化、放疗的人群。本组均为初治患者,且肿瘤为单发,直径≤5.0cm,腋淋巴结触诊阴性。SLNB成功率为95.7%,总的度是87.5%,假阴性12.5%,是一种诊断ALN有无转移的较为准确的方法。本组SLNB的假阴性率偏高,这可能与下列因素有关:(1)总例数偏少。在这种情况下,只要出现一例,假阴性就会偏高;(2)病理医师的水平;(3)SLNB必须进行术中冰冻活检,而冰冻活检假阴性率高于石蜡切片;(4)淋巴结转移初期吸收染料功能较高;(5)乳腺癌可向内乳淋巴结转移;(6)跳跃转移。本组出现1例SLN阳性,ALN阴性。有两种可能:(1)仅有SLN阳性,其余ALN阴性;(2)SLN和ALN均阳性,SLN行连续病理切片,转移淋巴结被检出,而ALN标本均行常规病理检查,漏检了隐藏的转移淋巴结。另外,为了减少假阴性,可以采取以下方法:(1)将SLN行连续病理切片,必须时进行免疫组化实验;(2)多注意外侧组及前组 [4] 较常规转移的部位;(3)加强训练,增加SLN的检出率。
应用染料法进行乳腺癌SLNB的损伤小、操作简单、并发症少、无放射污染、费用低。相信随着检测技术的改进,它提供的病理学资料有望能取得与ALND相似的准确性,且假阳性、假阴性率低,作为手术方式选择的依据之一,有广阔的前景。
参考文献
1 张天泽,徐光炜.肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1998,1363-1366.
2 李志宇.腋窝前哨淋巴结活检在早期乳腺癌中的应用.中国普外基础与临床杂志,1999,6(5):317-318.
3 Fonti R,Limite G,Sodano A,et al.Sentinel lymph node identification in breast cancer patients.Radio Mee,2002,103(4):370-377.
4 王水,查小明,范萍,等.乳腺染料法前哨淋巴结活检的临床意义.中华肿瘤杂志,2002,24(3):190.
作者单位:518115广东省深圳市横岗人民医院普外科( △ 病理科)
524000广东医学院第一附属医院外7科