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Key words breast cancer sentinel lymph node biopsy single tumor
乳腺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗，其中手术是主要的治疗手段。对生存质量要求的提高使我们考虑能否缩窄手术范围，甚至保留乳房，形成在这个领域新的研究热点。目前的治疗选择是根据乳腺的具体情况，选择综合治疗方案，而手术与否，手术的范围，倾向于尽量保留乳房，而腋窝淋巴结（ALN）有无转移是影响乳腺癌患者治疗方式选择及预后的重要因素。进行ALND的目的是清除转移的淋巴结并藉此确定其分期，决定进一步治疗方案及估计预后。笔者对收治的23例原发乳腺癌患者进行SLNB，现对其预测乳腺癌ALN转移状态的准确性及其临床价值进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例乳腺癌患者，均为女性。年龄33～67岁，中位年龄45.6岁。肿瘤位于左侧8例，右侧15例。位于外上象限17例，外下象限5例，内上象限1例。肿瘤为单一肿块，直径≤5.0cm，临床ALN触诊阴性，且均为初治患者。病理类型:浸润性导管癌13例，单纯癌5例，导管内癌2例，腺癌2例，髓样癌1例。TNM分期:Ⅰ期7例，Ⅱ期16例。全组病例均行乳腺癌改良根治术。
1.2 方法 在临近瘤体或肿瘤表面皮下组织周围按顺时针方向在12、3、6、9点及中心处注射1%亚甲蓝（美蓝），每点为1ml。在注射部位轻轻按压10min，使美兰充分均匀扩散。立即行乳腺癌改良根治术，术中充分止血，自原发肿瘤外缘分离脂肪、结缔组织，发现蓝染的淋巴管后，向乳腺尾部寻找距离体中心最近的蓝染淋巴结，将该淋巴结切除，标记为SLN。将SLN标本及乳腺、腋窝标本同时送病理检查，有明显肿瘤浸润的SLN行常规病理检查，无明显肿瘤转移的行连续病理切片10张，必要时行免疫组化，其余ALN同切除标本行常规病理检查。
2 结果
22例找到SLN，占95.7%，数目1～3枚/例。其中14例SLN阴性，ALN阴性;7例SLN阴性，ALN阳性;1例SLN阳性，ALN阴性;1例未找到蓝染色淋巴结，占4.3%。本组灵敏度为7（SLN阳性例数）/8（ALN转移例数）×100%=87.5%，假阴性率为1（SLN假阴性）/8（ALN转移例数）×100%=12.5%。从中可以看出，除1例未找到SLN、1例假阴性和1例假阳性外，SLNB和ALN转移检测结果基本相一致。
3 讨论
腋淋巴结是否清除，存在一定的矛盾。一方面，腋淋巴结本身具有免疫监测功能，可起到一定的屏障作用，如果对无腋淋巴结转移的患者行腋淋巴结清扫，就会破坏这一屏障，从而使隐藏的癌灶更易向远处转移 ［1］ 。而且腋淋巴结清扫术的创伤大，术后上肢淋巴水肿、皮瓣感染、坏死等并发症较多。随着患者对生存质量要求的提高，诊疗技术的发展，目前手术范围也有逐渐减少的趋势。另一方面，腋窝淋巴结清扫的目的是切除转移的淋巴结、确定分期、估计预后，决定综合治疗方案。因此，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌的常规步骤。如果已经转移的腋淋巴结没有被清除，无疑大大增加复发的机会，提高病死率。故腋淋巴结是否转移及其范围是包括手术的综合治疗选择的关键。
一些学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出了质疑，目前的治疗原则是未发生ALN转移的早期乳腺癌不必行ALND，而术前确定腋窝淋巴结是否转移成了关键。然而，单凭触诊判断腋窝淋巴结有无转移的误诊率高达25%［2］ ，术前乳腺X线摄片、B超、CT等检查均能发现肿大的腋淋巴结，但不能提供病理学资料;腋淋巴结抽样活检（axillary sampling）虽创伤小，但由于其假阴性率高，不能准确地提供全腋窝淋巴结的情况而无法代替腋淋巴结清扫。SLN是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移的第一个淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结，如果其无肿瘤转移，原发肿瘤引流区域淋巴结一般不会有转移。因此，它可以准确地评价ALN的状态。SLNB为诊断真正淋巴结转移提供了方便，既可以明确是否存在腋淋巴结转移，又降低了假阴性，为ALND提供了依据 ［3］ 。
SLNB适用于早期乳腺癌的患者。不适宜应用于已进行乳腺或腋窝手术切除或活检，多发性乳腺癌，触诊明确有ALN转移及已行化、放疗的人群。本组均为初治患者，且肿瘤为单发，直径≤5.0cm，腋淋巴结触诊阴性。SLNB成功率为95.7%，总的度是87.5%，假阴性12.5%，是一种诊断ALN有无转移的较为准确的方法。本组SLNB的假阴性率偏高，这可能与下列因素有关:（1）总例数偏少。在这种情况下，只要出现一例，假阴性就会偏高;（2）病理医师的水平;（3）SLNB必须进行术中冰冻活检，而冰冻活检假阴性率高于石蜡切片;（4）淋巴结转移初期吸收染料功能较高;（5）乳腺癌可向内乳淋巴结转移;（6）跳跃转移。本组出现1例SLN阳性，ALN阴性。有两种可能:（1）仅有SLN阳性，其余ALN阴性;（2）SLN和ALN均阳性，SLN行连续病理切片，转移淋巴结被检出，而ALN标本均行常规病理检查，漏检了隐藏的转移淋巴结。另外，为了减少假阴性，可以采取以下方法:（1）将SLN行连续病理切片，必须时进行免疫组化实验;（2）多注意外侧组及前组 ［4］ 较常规转移的部位;（3）加强训练，增加SLN的检出率。
应用染料法进行乳腺癌SLNB的损伤小、操作简单、并发症少、无放射污染、费用低。相信随着检测技术的改进，它提供的病理学资料有望能取得与ALND相似的准确性，且假阳性、假阴性率低，作为手术方式选择的依据之一，有广阔的前景。
参考文献
1 张天泽，徐光炜.肿瘤学.天津:天津科学技术出版社，1998，1363-1366.
2 李志宇.腋窝前哨淋巴结活检在早期乳腺癌中的应用.中国普外基础与临床杂志，1999，6（5）:317-318.
3 Fonti R，Limite G，Sodano A，et al.Sentinel lymph node identification in breast cancer patients.Radio Mee，2002，103（4）:370-377.
4 王水，查小明，范萍，等.乳腺染料法前哨淋巴结活检的临床意义.中华肿瘤杂志，2002，24（3）:190.
作者单位:518115广东省深圳市横岗人民医院普外科（ △ 病理科）
524000广东医学院第一附属医院外7科