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Huang Ni，Zheng Hailv
Chaozhou Hospital，Chaozhou，Guangdong521011.
【Abstract】 Objective To compare the effect of Ondansetran，Dexamethasone and Droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting（PONV）while to apply to PCEA respectively.Methods Patients of120cases acˉquired epidural anesthesia for surgeries were enrolled.All patients received epidural morphine for analgesia after the surgery and were divided into four groups randomly.TheⅠgroup（n=30）:no antivomit drug，theⅡgroup（n=30）:reˉceived Dexamethasone10mg，theⅢgroup（n=30）:received Ondansetran4mg，theⅣgroup（n=30）:received Dexamˉethasone10mg and Ondansetran4mg.PONV were observed and appraised.Results The incidence of PONV in theⅡ，ⅢandⅣgroups were significantly lower than that in theⅠgroup（P<0.05）;the incidence of PONV in theⅣgroup were significantly lower than that in theⅡ，Ⅲgroups（P<0.05），but the incidence between theⅡ，Ⅲgroups were not significantly different（P>0.05）.Conclusion Prophylactic Ondansetran and Drxamethasone may be a valuˉable method to reduce PONV related to PCEA.And Ondansetran，Drxamethasone and Droperidol utilized simultaneousˉly will obtain syner
gistic effect in preventing PONV.
Key words PCEA dexamethasone ondansetran droperidol PONV
随着硬膜外自控镇痛（PCEA）广泛应用于临床以来，术后镇痛取得满意的效果，但PCEA用药可引起恶心、呕吐，虽然加用氟哌利多可防治其发生，但效果不甚理想。术后恶心呕吐（PONV）不但增加患者痛苦，甚至导致其它严重并发症，从而影响手术质量及患者术后恢复。为有效预防PCEA所致的恶心呕吐，我们将恩丹西酮、地塞米松、氟哌利多联合应用，观察其预防硬膜外吗啡术后镇痛并发恶心呕吐的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级施行硬膜外麻醉的择期手术患者120例（要求术中麻醉效果满意，无恶心呕吐，麻醉效果欠佳不列入观察对象），男54例，女66例，年龄29～68岁，体重40～74kg，其中全子宫切除术41例，胃肠道手术31例，肝胆手术28例，肾、输尿管切开取石术20例。术前无恶心及呕吐，术前24h无用任何止吐药。
1.2 方法 术前常规禁食禁饮，术前30min肌注苯巴比妥钠100mg及阿托品0.5mg，入室开放静脉通路，选择相应的硬膜外穿刺点置硬膜外导管，注入2%利多卡因4～5ml为试验量，用0.75%罗哌卡因分次注入维持麻醉，术中辅助哌替啶1mg/kg和咪唑安定0.08mg/kg静注，于手术结束前30min停止硬膜外腔给药，术毕接珠海福尼亚WZ-6523C-4型一次性使用微量止痛泵，镇痛药配方为100ml药液中含吗啡4mg，罗哌卡因150mg，氟哌利多3.5mg，，镇痛模式设定:初量为吗啡1mg，氟哌利多1.5mg加生理盐水至5ml硬膜外腔注药，持续流量2ml/h，PCEA量0.5ml，锁定时间15min。将患者随机分4组，Ⅰ组（n=30），静脉不追加任何止吐药;Ⅱ组（n=30），静注地塞米松10mg;Ⅲ组（n=30），静注恩丹西酮4mg;Ⅳ组（n=30），静注地塞米松10mg和恩丹西酮4mg。观察术后48h内恶心呕吐发生情况及镇痛效果，恶心呕吐评分标准:无，没有恶心呕吐;轻度，运动时稍感恶心，呕吐≤2次;中度，明显恶心，呕吐3～5次;重度，持续性恶心，呕吐>5次，须用止吐药处理。镇痛效果评价采用语言评价量表（VRS）可分5级:0级无痛（咳嗽时无疼痛）;1级轻微痛（咳嗽时疼痛）;2级中度痛（深呼吸时疼痛，安静时无疼痛）;3级重度痛（静息时轻微疼痛）;4级极重度痛（静息时剧烈疼痛）。所得数据用χ 2 检验统计学处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
4组患者在性别、年龄、体重、术前用药、麻醉方法及手术时间方面差异无显著性，术中麻醉效果满意，肌肉松弛，无恶心呕吐。术后4组患者用药前后血压、心率差异无显著性，4组患者均能获得良好的镇痛效果。VRS评分差异无显著性（VRS均≤2），4组患者术后镇痛的满意优良率>90%。（见表1）。4组患者POVN发生率和程度（见表2）显示:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ明显低于Ⅰ组（P<0.05），Ⅳ组又明显低于Ⅱ、Ⅲ组（P<0.05），而Ⅱ、Ⅲ组间差异无显著性（P>0.05）。
表1 四组患者术后镇痛满意度 例（略）
表2 四组患者PONV评估 例（略）
3 讨论
随着人们对生存质量要求的提高，术后镇痛已广泛应用于临床，吗啡硬膜外术后镇痛疗效确切，但恶心呕吐发生率高，术后恶心呕吐（PONV）一般发生于24h之内，以术后2h的恶心呕吐最明显 ［1］ ，严重者可导致切口裂开、水电解质紊乱等不良后果，因此，获得良好的术后镇痛基础上，预防术后PONV的发生成为必须探讨的问题。
术后PCEA药物中有吗啡、罗哌卡因、氟哌利多，吗啡是造成恶心呕吐的因素之一，阿片类药物引起恶心呕吐是通过直接刺激化学受体，触发并使前庭器对运动的反应敏 感性，因此术后恶心呕吐成为接受PCA治疗病人的最普遍抱怨 ［2］ 。我们在PCEA中加入氟哌利多预防恶心呕吐，氟哌利多是多巴胺受体拮抗药，通过阻滞多巴胺受体起止吐作用，同时可加强麻醉性镇痛药的效应 ［3］ 。虽然有较好的镇吐作用，但效果仍不理想。地塞米松属长效肾上腺皮质激素，静脉注射血浆半衰期大于5h，生物半衰期可达36～54h，术毕静注地塞米松8mg能有效预防术后硬膜外吗啡镇痛引起恶心呕吐 ［4］ ，地塞米松止吐机制目前尚不明确，国外文献报道，可能与中枢性抑制前列腺素转换，和减少中枢神经系统5-HT转换有关，但其抗呕吐药效肯定。恩丹西酮是新型高选择性的5-HT3受体拮抗药，可拮抗外周及中枢神经5-HT3受体，阻断或抑制迷走神经兴奋所致的呕吐反射，同时也抑制迷走神经兴奋所引起的第四脑室后区的5-HT3释放。恩丹西酮尚能抑制阿片诱导的恶心，其作用机理尚不清楚。本研究表明，恩丹西酮与地塞米松均能降低术后吗啡镇痛引起的恶心、呕吐发生率，尤其两药合用时止吐作用更加明显。
罗哌卡因为新型胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因相似，但心脏和中枢神经毒性比布比卡因低，高浓度（0.5%～1%）、大剂量罗哌卡因产生外科麻醉作用，低浓度（0.1%～0.2%）、小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适应于镇痛治疗。我们采用平衡镇痛法，减少某一药物的用量，以最低有效吗啡镇痛剂量为预防恶心呕吐的措施之一，同时，吗啡复合罗哌卡因用于术后镇痛，可降低罗哌卡因的用药浓度，并减轻运动神经阻滞作用，两者合用可增强镇痛效果。
总之，硬膜外0.15%罗哌卡因复合0.04mg/ml吗啡用于术后镇痛能取得满意的镇痛效果。预防性静脉注射恩丹西酮、地塞米松是一种减少PCEA引起恶心呕吐的有效方法，氟哌利多、恩丹西酮、地塞米松三者合用对预防术后恶心呕吐具有协同作用。
参考文献
1 夏明，商立军.术后恶心呕吐的发病因素及其预防.国外医学·麻醉与复苏分册，2001，22（4）:220.
2 段世明，郑斯聚.麻醉药理学.上海:上海科学技术文献出版社，1994，47.
3 何列，楼正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反应的效果比较.临床麻醉学杂志，2000，5（16）:252.
4 矫勇轶，张惠娟，金晓红.地塞米松减少手术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心呕吐.临床麻醉学杂志，2001，17:254-256.
作者单位:521011广东省潮州市潮州医院