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【摘要】 目的 探讨单一丙戊酸钠药物治疗前后癫痫儿童的细胞免疫水平的变化。方法 76例癫痫儿童分别于服药前、后检查细胞免疫功能和血药浓度并与健康对照组进行比较。结果 服药前癫痫儿童的细胞免疫功能（CD4 + ，CD8 + ，CD19 + ，CD16+56 + ，CD4 + /CD8 + 比值）与健康对照组比较差异有显著性（P<0.05）;不同发作类型的癫痫的细胞免疫功能比较差异无显著性（P>0.05）;随访的52例服药前后癫痫儿童的细胞免疫功能比较差异无显著性（P>0.05）;随访的52例癫痫病人服药后与正常对比照组比较（CD4 + ，CD8 + ，CD19 +，CD16+56 + ，CD4 + /CD8 + ）差异有显著性（P<0.05）;服用丙戊酸钠后患者的平均稳态血药浓度与细胞免疫各值无相关性分析，而与单位体重用药剂量呈中度相关（r=0.63，P<0.05）。结论 癫痫儿童存在细胞免疫功能异常，免疫调节失衡;丙戊酸钠药物对癫痫儿童的细胞免疫功能无调节作用;临床进行抗癫痫药物治疗癫痫的同时应提高患者的免疫功能，使用免疫调节或增强免疫的药物。
Mu Lifang，Chen Yingcai，Liang Shufen，et al.
Department of Pediatrics，Daqing Oil Field General Hospital，Daqing163001.
【Abstract】 Objective To observe the changes of cell mediated immunity in childhood-epilepsy，and the evˉidence of the etiopathogenesis at the molecular and cellular level in immunology can be provided.So the more effective means can be used to cure epilepsy in clinical practice.Methods 76children who were diagnosed as epilepsy lately were chosen to be subjects in the study.The function of cell mediated immunity and the level of drugs in the serum were tested before and after taking sodium valproate，and compared with the control group.Results There were signifˉicant differences in the function of CMI between the sick children without taking medicine and the control group（P<0.05）;but no difference among differenct types（P>0.05）;after the drug administration，there were no difference of the function of CMI of the52sick children（P>0.05）.Compared with those of control group，all the indices（CD4 + ，CD8 + ，CD19 + ，CD16+56 + ，CD4 + /CD8 + ）tested after these children taking medicine were significantly different（P<0.05）;the average level of the medicine in the serumwas not relatively to the indices of CMI，but was mediated relatively to the dose according to weight（R=0.63，P<0.05）.Conclusion The function of CMI and immunereguˉlation are both in disorder in the children who suffered from epilepsy;sodium valproate can’t regulate the CMI of these children，so raising the CMIwith immunomodulator or immunopotentiaptor should be carried out at the same time，when curing the patients with sodium valproate in order to shorten the course of treatment.
Key words VPA children epilepsy cell-mediated immunity（CMI）
癫痫是常见的神经系统疾病之一，好发于儿童。目前认为癫痫的发病机制是由于脑部神经元过度同步放电而引起大脑短暂的功能障碍。随着研究的深入其发病机制从细胞水平逐步向分子水平，基因水平深化。本文通过单一丙戊酸钠药物治疗患儿细胞免疫功能改变的研究，为临床治疗癫痫提供了新思路和新方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2004年3月在我院儿科住院或小儿神经专科门诊就诊的76例癫痫患儿，年龄7个月～14岁，男44例，女32例，诊断标准依据《关于小儿癫痫及癫痫综合征分类的建议》，其中强直-阵挛性发作28例，失神发作16例，限局性发作32例，病程2～6个月，入选病例均为新诊断病例，未服用其他任何抗癫痫药物，全部患儿均作脑电图检查（清醒或睡眠脑电图），并查头颅CT排除症状性癫痫，全部患儿在治疗前常规查肝功能，肝功能异常及有感染者不列为研究对象。54例健康体检儿童作为正常对照组，男29例，女25例，年龄1～14岁，其中41例3～6个月后进行免疫功能的复查（排除了有感染及其它疾病者）。
1.2 方法
1.2.1 常规检测及服药方法 新诊断符合入选条件的各型癫痫儿童76例，服药前常规检查肝功能、血常规的同时，查细胞免疫功能。并于服用丙戊酸钠5～7个半衰期（t1/2=5～20h）后于次日晨起空腹抽取前臂静脉血2ml，监测血药浓度。52例患者服药3～6个月，复查细胞免疫功能及血药浓度（谷浓度）。药物治疗选择国产丙戊酸钠，按每公斤体重10～30mg/日口服，可根据发作控制情况及药物浓度调整用药剂量。
1.2.2 血药浓度监测方法 丙戊酸钠的血药浓度测定方法使用荧光偏振免疫分析仪（TDX美国ABBOTT公司）完成，其工作原理是根据荧光偏振免疫分析技术，应用荧光偏振方法及抗原、抗体之间竞争结合的免疫反应，从而测定病人体内的药物浓度，测定用药盒由美国ABBOTT公司提供，丙戊酸钠的标准曲线范围0～150μg/ml，灵敏度1.0μg/ml，取标准质控血清和经过离心处理过的患儿血清各100μg/ml，置于数字转盘中，上TDX仪测定。
1.2.3 淋巴细胞亚群测定方法 晨起采静脉血1ml，K 3 EDTA抗凝，采用美国BD公司生产，型号为FACSCALˉIBUR，SIMULTEST IMK淋巴细胞免疫表型分析试剂盒，用流式细胞仪分析B细胞、NK细胞、T细胞及其亚群的百分比。
1.2.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件包（SPSS10.0verˉsion，Microsoft company，USA）进行数据分析。
2 结果
2.1 治疗前癫痫患儿的细胞免疫功能结果 癫痫患儿在 服药前不同发作类型之间的细胞免疫功能比较，用组间单因素方差分析，显示三种不同发作类型之间的细胞免疫功能各值之间均无统计学意义（P>0.05），见表1。
癫痫患儿在服药前与正常健康对照组之间的细胞免疫比较，应用两样本均数比较的t检验，结果显示两组间除CD3 + （P>0.05）外细胞免疫各值之间均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 治疗后细胞免疫比较结果 随访的52例癫痫患儿药物治疗后的细胞免疫功能各值与41例健康对照组之间的细胞免疫指标比较，应用两样本均数比较的t检验，结果显示，癫痫患儿治疗后的细胞免疫功能与健康对照组比较除CD3 + （P>0.05）外，其它各值均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 治疗前后细胞免疫比较 应用配对t检验方法，结果显示，癫痫患儿治疗前后的细胞免疫各值比较均无统计学意义（P>0.05），见表4。
表1 不同发作类型之间的细胞免疫比较 （略）
注:应用组间单因素方差分析（ANOVA），P>0.05
表2 治疗前与正常对照组的细胞免疫比较 （略）
注:应用两样本均数比较的t检验，CD3 + P>0.05，其它各值P<0.05
表3 治疗后与正常对照组的细胞免疫比较 （略）
注:应用两样本均数比较的t检验方法，CD3 + P>0.05，其它各值P<0.05
表4 52例癫痫病人治疗前、后的细胞免疫比较 （略）
注:应用配对t检验方法，P>0.05
2.4 血药浓度与治疗后的细胞免疫的相关性分析 结果显示，血药浓度与细胞免疫各值无相关性（P>0.05）（图1）。
2.5 血药浓度与日公斤体重药物剂量的相关分析 采用直线相关分析法，结果显示，血药浓度与日公斤体重药物剂量有相关性，相关系数r=0.63，P<0.05（图2）。
图1 血药浓度与细胞免疫相关分析散点图（略）
图2 血药浓度与药物剂量的关系（略）
3 讨论
癫痫是常见的神经系统疾病之一，而癫痫病人中75%～80%起病于儿童期，所以儿童癫痫的防治尤为重要。我们已知造成癫痫的病因和病理各不相同，但各种癫痫发作的本质都是脑部神经元过度同步放电，从而引起大脑短暂的功能障碍。但至于癫痫异常放电的确切发病机制尚未完全阐明。自从Besedovsky提出了免疫-神经-内分泌网络学说以来，神经、内分泌和免疫系统之间的研究已成为免疫的重要内容之一，数十年来，临床和基础神经科学家在探讨癫痫发病机制方面做了大量的工作（多来自于成人患者），并提出了诸多假说，从而使得癫痫发病机制从细胞水平逐步向分子水平、基因水平深化 ［1］ 。本课题的研究进一步探讨了丙戊酸钠治疗的癫痫儿童的细胞免疫的变化，从而在免疫调节分子水平和细胞免疫学水平上为癫痫免疫学发病机制的研究提供有力佐证。研究结果表明，癫痫患儿治疗前与健康对照组比较血中存在辅助性T细胞CD4 + 的降低（P<0.05）和抑制性T细胞CD8 + 的增高（P<0.05），二者比值明显降低（P<0.01），且治疗前后比较差异无显著性，提示癫痫儿童存在细胞免疫功能异常，免疫调节网络处于失衡状态。这一结果是导致患者整体免疫功能降低的主要原因。其原因可能是癫痫引起脑组织严重缺血致神经内分泌和神经介质释入血液循环减少。T细胞对机体所有体液免疫和细胞免疫类型均有重要的调节作用，CD4 + 细胞可诱导和辅助细胞毒性T细胞前身尽快成熟为细胞毒T细胞，并增强B细胞产生抗体，CD8 + 细胞则通过自身和抑制因子 在免疫反应中起负向调节作用，从而抑制CD4 +细胞和B细胞功能，影响抗体的形成和细胞免疫反应。T细胞亚群的变化对于机体抵抗外来抗原具有积极作用，可以避免机体免疫功能的崩溃。也有学者认为，神经内分泌系统对免疫功能有重要调控作用，癫痫时脑部存在潜在的结构和功能异常，势必对免疫系统功能产生一定影响，此外，癫痫发作使机体处于应激状态，频繁的癫痫发作导致机体发生一系列内分泌功能变化，会引起一定程度的免疫抑制 ［2］ 。因此，我们认为，癫痫患者出现的免疫功能异常，是多种因素综合作用所致。神经-内分泌-免疫系统之间有相互调控的作用，已逐渐被人们所认识，癫痫作为一种典型的神经系统疾病不仅有内分泌的改变而且也带有免疫功能的异常，研究癫痫病人内分泌、免疫之间的关系，有助于我们进一步了解癫痫的病因及神经-内分泌-免疫系统之间复杂的调控关系。有关抗癫痫药物对癫痫患者免疫系统的影响的研究，各家报道不一致，但Fontana等发现苯妥英钠治疗者血中T淋巴细胞数均降低;Sorell等采用PHA刺激服抗癫痫药物病人的淋巴细胞及体外应用苯妥英钠，PHA与淋巴细胞联合培养，均发现淋巴细胞转化率降低，以上说明苯妥英钠也能抑制病人的细胞免疫功能。Margaretlen NC等研究认为，癫痫病人存在许多免疫缺陷，但是这些缺陷有一部分是由于抗癫痫药物治疗的毒性作用的结果 ［7］ 。Warren RP等对29例原发或症状性癫痫儿童进行了研究表明，vigabatrin抗癫痫药物能够干扰免疫系统的调节，特别是细胞毒性细胞群，但他的研究也认为在癫痫治疗前，癫痫组和对照组没有免疫异常差异Bostantiopoulous.Hatzizisio等的研究表明，通过药物治疗（卡马西平、丙戊酸钠）的癫痫患者缓解后仍然存在免疫缺陷。Eeg-Olof等的研究结果揭示，癫痫患者服药前存在免疫功能异常。而有许多学者的研究揭示，这种免疫功能的紊乱是抗癫痫药物治疗后出现的 ［5］ ，均未能作服药前对照组的研究。而丙戊酸钠对于癫痫儿童免疫系统的影响目前尚无报道。本课题通过单一丙戊酸钠药物治疗，患儿的细胞免疫功能的改变的研究认为，癫痫儿童存在细胞免疫功能的异常，丙戊酸钠对癫痫儿童的细胞免疫功能无影响。这进一步从免疫调节分子水平和细胞免疫水平上证实了癫痫的免疫学发病机制，同时也对丙戊酸钠治疗机制做了进一步的研究和探讨，为临床提供了癫痫治疗的新的思路和途径，如在服用抗癫痫药物的同时应予以调节或增强儿童免疫的药物，象转移因子、免疫球蛋白、某些中药等，以达到缩短疗程，减少药物的副作用，使患者早日康复。总之，不论从基础或临床，人们都热衷于癫痫的免疫学发病基础的研究，从临床上讲，有报道IVIG治疗难治性癫痫获得满意的疗效，包括Lennox-Gastaut syndrome，West syndrome等。IVIG有复杂的免疫调节作用，大剂量的IVIG能对抗慢性炎症性或自身免疫性疾病所致有害的免疫反应。外源性免疫球蛋白能够激发与体内相似的免疫反应并能清除产生的循环免疫复合物 ［6］ ;IVIG能促进T淋巴细胞亚群的变化，使Th1细胞减少，Th2细胞增加;IVIG减少循环淋巴细胞和内皮细胞激活标记的表达，减少B淋巴细胞产生自身免疫球蛋白，这些均能纠正进行性发展中的免疫异常。用IVIG治疗Lannox-Gastaut syndrome后 ［8］ ，癫痫发作控制，外周血自然杀伤细胞（NK）活性和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）相应增强，推测IVIG治疗的作用机制是控制NK内环境的稳定和使边缘池的NK进入外周循环池中 ［9］ 。对抗机体的自身免疫反应过程，大约需两倍的血清IG浓度才能起作用，故使用大量的免疫球蛋白是必需的 ［10］ 。但是癫痫患者的免疫学发病机制比较复杂，其病程长短、发病类型、发作频率、用药、年龄、性别以及病因的不同等诸多因素均可能影响体内细胞因子的分泌水平，需要进一步深入研究。
参考文献
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9 Bostantjopoulous.Immunological parameters in patients with epilepsy.Funct neurol，1994，9（1）:11.
10 Eeg-Olofsson.Immunological Invest，1986，15（2）:96.
作者单位:163001黑龙江大庆油田总医院儿科