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Key words cervical spondylosis myelopathy anterior cervical decompression spinal fusion plate internal fixation
脊髓病是骨科常见病,应及时手术,解除脊髓压迫,保护和改善脊髓功能,我科采用颈椎前路减压植骨钢板内固定治疗脊髓型颈椎病,取得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例,男15例,女6例,年龄45~67岁,平均54岁。病程1~6年,平均2年,所有病例都存在不同程度的颈部不适、活动不便及僵硬感。上肢麻木、乏力,手部精细动作一过性障碍,下肢无力,步态笨拙,颤抖,容易跌倒,甚至痉挛性瘫痪,四肢呈不同程度的不完全瘫痪,肢体存在感觉及运动障碍,腱反射亢进,Hoffmann征阳性,大小便困难。
1.2 影像学资料 本组术前均行Χ线和MRI检查,Χ线主要表现为颈椎生理弧度减少或消失,椎间隙狭窄及椎体边缘骨赘增生等,单间隙受累者5例,两个间隙受累者16例。发育性椎管狭窄5例。MRI显示全部病例均存在颈椎间盘退变,骨赘形成和颈髓受压。
1.3 手术方法 所有患者均采用气管插管全麻仰卧位颈后部垫软枕,头略向后伸5°~10°,常规铺巾,选择在右侧胸锁乳突肌内侧斜切口,切开皮肤进入直达椎前筋膜,剥离后用C臂机定位,剥离两侧颈长肌,显露病椎及其所需减压的椎间隙,用椎间撑开器撑开椎间隙后,切开两间隙纤维环,切除病变髓核,双间隙患者次全切除椎体,用刮匙或电动磨钻彻底清除脊髓前方骨赘、骨化的后纵韧带及病变椎间盘组织等压迫物,使脊髓充分减压,彻底止血后,于额骨取一自体骨条修成相应形状后植入骨槽中,选择合适的AO钛钢板,用标准植入技术安装,相应钢板及螺丝钉,术毕置留一胶管引流24h。
1.4 术后处理 术后常规抗炎,止血治疗,颈托保护6~8周,分别于术后1、4周和3、6、12个月复查Χ线,观察AO钢板的位置及植骨融合情况,必要时行MR检查,了解脊髓减压情况。
1.5 疗效评定 采用Odom’s临床疗效评定标准,优:无颈椎疾病相关主诉,能完成日常工作;良:有间歇性不适,但对工作无明显影响;中:自觉病状有改善,但日常活动仍受限;差:与术前疗效相比无改善,甚至加重 [1] 。
2 结果
21例随访10~18个月,平均随访12个月,临床疗效评定结果:优10例,良9例,中1例,差1例,优良率90.5%,X线检查20例,取得骨性愈合,植骨融合率为95.2%,1例患者植骨不融合,椎间高度丢失2mm,脊髓损害症状改善不明显,行后路单开门减压术后症状改善。
3 讨论
3.1 前路减压的意义及其适应证 脊髓型颈椎病以椎间盘及椎间关节的退变为病理基础,引起椎体与软组织等继发性病理改变所致,可引起椎体后缘骨赘形成,后纵韧带肥厚,节段性后纵韧带骨化及黄韧带肥厚等改变,以椎体后缘形成隆起物,引起相应的临床症状为主,由于供应脊髓组织65%~70%血液的脊髓前动脉位于脊髓腹侧的正中矢状位,极易受到骨赘及突出的髓核压迫,大部分脊髓型颈椎病患者临床表现为各种前脊髓受压症状,而没有后脊髓受累所产生的位置觉或振动觉的丧失,这表明了该病的病理特征为前脊髓受压和缺血 [2],颈椎前方减压手术,不但可直接清除致压物,还扩大了病变节段椎管的矢状径,明显改善了脊髓型颈椎病发病过程中起主要作用的静力性机械因素;由于颈椎的生理解剖序列呈生理性前凸,平均弧度为14.4% [3] ,故在矢状面上的负重轴位于颈椎的后方,头颈的36%载荷通过前柱传递,64%的载荷通过后柱传递,颈椎前路手术对头颈的负重轴干扰较少,最大限度也避免了颈椎载荷传递功能紊乱;颈椎后方韧带复合体构成颈椎后部绳栓样牵伸结构,颈前屈活动时,绝大部分负荷被韧带组织所平衡,颈椎前路手术对颈后肌群及韧带的结构无影响,维持了韧带复合体功能。
脊髓型颈椎病有多种手术方式解除病因,本组选择前入路手术,是综合多方面因素为手术依据,对于存在:(1)影像检查确有1个或1个以上的节段椎间盘突出,造成明显的脊髓或神经根压迫,患者症状明显;(2)节段性颈椎不稳患者,行颈椎侧位动力性摄片,两椎间位移>3mm或椎体成角>11°者;(3)存在外伤史,若伤后有骨折或脱位,可能导致迟发性颈椎不稳定;(4)颈椎间盘突出3个节段以下者,由于3个以上节段减压植骨术,融合节段过长,可造成颈椎曲度变直,甚至屈曲活动受限,还可引起邻近节段退变加快,影响手术的远期效果。
3.2 植骨及钢板内固定的意义 神经减压,恢复椎间隙高度及重建脊柱稳定性是脊髓型颈椎病的治疗原则,前路减压后,由于椎体前后贯通,脊柱的稳定性被破坏,可导致椎间高度下降,颈椎管有效容积减少及神经根管狭窄,引起脊 髓及神经根的受压,临床研究发现,椎间隙高度下降3mm,相应的神经根管面积缩小32%~45%,须对减压节段采用有效的植骨融合。
椎体次全切除后,颈椎的稳定性下降,且植骨与椎体接触面之间存在微动,可造成植骨块的脱落,向前压迫食管或向后移位损伤脊髓,引起近期的食管瘘及急性脊髓损伤等并发症;Bohlman等采用前路椎体次全切除,单纯植骨手术,随访发现单节段颈椎病植骨融合率为88.7%,双节段颈椎病植骨融合率为72.9%,而3个节段植骨融合率为56% [4] ,引起融合节段椎间高度再下降或椎间塌陷,其结果可能导致进行性颈椎后凸畸形和椎间孔变小,本组应用了前路钢板固定,提供了良好的即刻稳定性和张力负荷,使得融合节段的内环境稳定,减少因颈椎活动产生的有害交变应力导致植骨块的吸收,利于植骨融合;钢板内固定的支撑作用,特别在颈部屈曲时,起到支持钢板作用,恢复了椎间高度并维持了颈椎的生理弧度,从而避免了因椎间高度下降及椎间塌陷导致的继发神经损害;坚强的固定,终止了引起脊髓进一步损害的动态机械因素;高钢度的生物力学材料,缩短了术后卧床时间,可早期负重活动,利于早期康复治疗,缩短住院时间。
参考文献
1 Odam GL,Finney W,woodhall B.Cervical disk lesions.JAMA,1958,16:18-23.
2 贾连顺,史建刚.脊髓型颈椎病的早期诊断与外科干预的研究进展.中国脊柱脊髓杂志,2002,11(4):245-256.
3 Zdeblick TA,Zou D,Warden KE,et al.Cervical stability after foraminoˉtomy:a biomechanical in vitro analysis,JBJS(Am),1992,74:22-27.
4 Bohlman HH,Emery SE,Goodfellow DB,et al.Robinson anterior cerviˉcal discectomy and arthrodesis for cervical radiculo pathy.Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients.JBJS(Am),1993,75:1298-1307.
作者单位:514200广东省梅州市大埔医院骨科
510080广州中山大学附属第一医院骨科