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1 病历摘要
患儿，男，4岁。主因持续发热10天入院。患儿10天前开始发热，呈持续性发热，体温波动在38℃～40℃之间，无寒战、抽搐，出汗较多。伴轻咳、鼻塞，偶有进食后呕吐，为胃内容物。起病后第三天开始出现口唇粘膜干燥、唇皲裂，病程中曾有一过性皮肤发红，散见斑丘疹。患儿起病以来大便稀软，2～3次/日，食欲差。患儿幼儿园同期有发热幼儿。体格检查:体温38.8℃，呼吸26次/min，脉搏124次/min，体重17kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神不振。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结不肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血。口唇干燥，有皲裂结痂痕迹，杨梅舌，咽红，扁桃体Ⅲ°肿大。颈软，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心音有力、律齐，心率120次/min，无杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形、活动自如，双下肢无浮肿，双手、足无红斑及肿胀。神经系统检查无异常。实验完检查:血常规:WBC21.8×10 9 /L，N84%，L16%，Hb112g/L，PLT426×10 9 /L。ESR104mm/h，ASO、CRP正常，肥达反应（-），肝、肾功能均正常，血培养（-）。胸正、侧位片未见异常。入院初步诊断为猩红热。入院后给予青霉素、氨苄青霉素等抗细菌及退热等对症处理。入院后第四天患儿体温逐渐恢复正常，精神状态好转，食量增加。复查血常规WBC22.3×10 9 /L，PLT482×10 9 /L，ESR118mm/h，临床上未引起充分注意。入院第七天准备出院时发现心前区闻及Ⅱ～Ⅲ级全收缩期杂音。做心脏彩超检查示左、右冠状动脉干及左旋支、左前降支内径分别为0.45cm、0.38cm、0.37cm、0.29cm，提示冠状血管扩张，临床诊断川崎病。给予阿斯匹林、潘生丁、丙种球蛋白治疗，1个月后复查血常规:WBC8.16×10 9 /L，PLT265×10 9 /L，ESR18mm/h，心脏彩超复查，左、右冠状动脉干、左旋支，左前降支内径分别为0.38cm、0.30cm、0.29cm、0.26cm，较前明显改善，治疗情况进一步支持川崎病诊断。后随访1年，无冠状动脉扩张及冠状动脉瘤形成。
2 讨论
目前川崎病尚无特异性诊断标准，主要根据临床表现来诊断。本例患儿早期只具有发热超过5天，口唇皲裂、杨梅舌，一过性皮肤发红，散见斑丘诊，不能构成川崎病的诊断。而患儿咽红，扁桃体肿大，杨梅舌、口唇皲裂、皮肤充血、发热、白细胞增高，符合猩红热的诊断。正因为临床上倾向于猩红热的诊断，而忽视了客观检查结果，以致思考不深入，观察不仔细，直到出院前才发现心脏杂音。从而贻误了川崎病的诊治。本例误诊提示在川崎病的诊断过程中，要重视临床表现，综合分析客观检查结果，尤其是对临床表现不典型者，要仔细查体，及早做心脏彩超检查，以利于早期确诊。临床上确诊可从严，疑诊应放宽，以便及时诊治以改善预后。
作者单位:122500辽宁省凌源市第一人民医院儿科