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1 临床资料
本组76例，年龄60～88岁，平均68.9岁。直肠指诊:Ⅰ度:9例;Ⅱ度18例;Ⅲ度49例。术前残余尿量均在60ml以上，术后病理前列腺良性增生70例，良性增生伴癌变6例。出院后逐渐出现尿频、排尿困难、尿滴沥、尿闭3例，分别于术后56天、62天和1年经二次手术证实为尿道内口闭锁;2例手术后第7天发现在膀胱造瘘管口与耻骨后引流管口在皮下贯通，有少量尿液不断渗出;2例术后出现睾丸炎、附睾炎;1例于术后第9天大便时突发心脏病猝死。
2 体会
（1）BPH主要导致膀胱出口的梗阻，可引起反复感染、尿潴留、出血、结石、膀胱憩室及肾功能损害，但并非每一例BPH均适合行耻骨上经膀胱前列腺切除术，若病例选择不当，术中可出现致命的危险，如大出血等。我们体会:若前列腺明显增大，或B超提示明显突向膀胱，一般为腺瘤样增生，容易剥离，适合手术切除。若前列腺增大不明显，并无明显突向膀胱的影像，但有排尿困难，一般为纤维硬化型增生，剥离困难，易造成难以控制的出血，手术应持慎重态度，可行经尿道前列腺电切术（TURP）。（2）术前常规化验凝血机制，且应特别注意眼底改变，因为眼底若有渗出、出血常提示有出血倾向，此为手术禁忌之一。另外，术前应充分估计主要脏器功能及全身营养状况，采取相应措施，心功能不全，心律失常者给予纠正，有慢性支气管炎术前应用1周抗生素、雾化吸入、训练排痰。高血压病人需使用药物控制血压在21/13kPa左右，方可施行手术。（3）长期尿潴留或并发感染者，术前宜留置尿管引流尿液2～3周，同时予以生理盐水250ml+庆大霉素16万U及灭滴灵250ml每日2次冲洗膀胱。肾功能受损者，必须引流至肾功能基本恢复正常方可手术，这样可明显减少术后并发症的发生。据文献报道BPH合并有肾功能损害和感染，不行引流即手术常引起死亡，可能与术前感染控制不彻底有关。（4）在探查膀胱结束，切开膀胱颈后唇之前，用4～0肠线在5点和7点处作深达膀胱肌层的缝合（注意勿损伤输尿管），然后在缝线的尿道内口侧膀胱颈后唇作长约1.5～2.0cm弧形切口，深达前列腺体。我们体会:在剜除前列腺之前先行缝合止血，效果较好。切开后唇时注意切缘要整齐，不要切成锯齿状，以免分离时发生撕脱。（5）由后唇切口处钝性剥离时，剥离困难，一般为两侧叶增生明显，此时不能强行操作，可用食指经膀胱颈插入前列腺部尿道，压迫尿道前壁粘膜，进行剥离。注意此操作达前列腺“外科包膜”时有坚韧感。（6）若前列腺过大过深，或与周围组织分界不清，剥离困难，为避免损伤直肠和剥离容易，术者或第一助手一手食指伸入肛门内，将前列腺向上托起，配合操作，安全迅速。（7）尿道置入的气囊导尿管，最好将气囊放在膀胱内，避免放在前列腺窝内，这样前列腺窝能正常收缩，有利于止血及防止出血逆流入膀胱。但有时因前列腺过大，窝内止血困难，也不得已放入窝内止血，如此易导致术后膀胱颈部闭锁，我们曾有3例此情况，不得已手术探查发现膀胱颈部形成了膜状闭锁。其治疗方法是手术将闭锁的隔膜切开，然后用艾利斯提起，将其切除，效果颇佳。亦可通过TUR术切除闭锁的隔膜，但绝对不能盲目探尿道，应及时行膀胱穿刺放出尿液，然后二次手术。（8）既往膀胱造瘘习惯用覃状导尿管，其缺点是必须膀胱冲洗无血后才能去掉尿管，这样既达不到早期去除尿管的要求，又达不到膀胱持续冲洗的目的。因为早期拔除导尿管，可减轻病人的不适和膀胱痉挛，减少尿道炎症和后尿道狭窄形成和机会。因此，我们选用F28～30号三腔气囊导尿管作膀胱造瘘管具有很大的优越性，首先术后能够早期去除尿管，去管后若膀胱内仍有少量出血，能够继续进行膀胱循环冲洗。（9）膀胱造瘘管引出的部位，通常宜选择在膀胱颈部，这样既防止造瘘管对尿道口和膀胱三角区的刺激，又可防止术后膀胱缩小。同时膀胱造瘘管最好是另戳口从膀胱及腹壁穿出，这样可防止尿液对伤口的刺激，影响伤口愈合。我们曾有2例耻骨后引流管拔除后，总有少许渗液，且逐渐增多，待第7天伤口去线后发现伤口皮肤已愈合，但在皮下形成了一窦道，由膀胱造瘘管周围通向耻骨后引流管口，因此我们主张膀胱造瘘管不宜从伤口引出。引出部位宜在脐与耻骨联合连线中点以上，另戳口引出，位置过底，尿液引流不够通畅，不利于拔除后管口愈合。若闭管试行排尿后，稍存尿即从管周溢出，应先插一导尿管引流尿液，去除造瘘管，以利漏口愈合，愈合后去除尿管。（10）术后便秘易引起出血，诱发心脏病发作，我们有1例因便秘术后第9天引发心脏病猝死。故术前常规灌肠，术后第2天始常规服石蜡油，保持大便通畅，极为重要。（11）术后常规足量、及时给予度冷丁、盐酸黄酮哌酯、普鲁苯辛等解痉止痛药物，可减少痉挛性膀胱收缩，这是减少术后出血的重要因素之一。
作者单位:063103河北唐山开滦医疗集团林西医院泌尿外科