全椎板切除术后再手术的病因及对策

　　1 资料与方法

    　1.1 一般资料 自1998年3月～2003年3月，我院收治腰椎间盘突出症病例250例，男182例，女68例，年龄22～72岁，平均47岁，全部病例均采用全椎板切除+髓核摘除术，随诊6～24个月，痊愈率90%，复发率10%。

　　1.2 治疗方法 以L 4～5  间盘突出为例，患者取俯卧位，采用腰部后正中纵切口，以L 4～5  段椎间隙为中心，长约10cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿棘突后侧紧贴棘突，切开骶棘肌，作骨膜下剥离，自动拉钩牵开软组织，显露L 4～5  、S 1 椎板，术中定位腰4、5间隙，后切断L 4～5  及L 5 ～S 1 棘上皮及棘间韧带，棘突咬骨钳咬除L 5 棘突，L 4 、S 1 部分棘突，椎板咬骨钳咬除L 5 椎板、L 4 及S 1 部分椎板，用神经剥离子小心剥开硬膜外脂肪，探查椎间盘及两侧所属的神经根管。完全摘除间盘组织，冲洗创口，彻底止血。放置引流管，缝合伤口。

　　2 结果

　　术后平卧硬板床，腰部垫扁枕，压迫止血。24h拔除引流管，2周拆线。1周后加强腰背肌锻炼，4周下床活动，8～12周后从事轻体力工作。

　　3 讨论
    
　　3.1 术中操作不当 在全椎板切除减压术中，椎板咬除不整齐，静脉丛出血未处理，造成软组织瘢痕增生压迫神经。瘢痕骨化连接形成骨桥，造成椎管狭窄，引起腰腿痛复发。其对策为椎板咬除要整齐，创面用骨蜡止血。静脉丛出血用明胶海绵压迫止血，并留置负压引流。术毕腰部垫扁枕压迫止血。

　　3.2 减压不彻底 术中未探查神经根管，遗留神经根管狭窄，术后症状恢复不明显。其对策为术中用神经剥离子探查神经根管，若神经根管狭窄，则适度地咬除小关节突。既要扩大神经根管，又要避免引起脊柱不稳定，这在多个神经管狭窄时尤为重要。

　　3.3 减压太过 多节段椎间盘突出并侧隐窝狭窄时，术中咬除多个小关节突，未行内固定及植骨融合，导致脊柱不稳定，又早期活动，术后症状复发，甚至加重。其对策为咬除多个小关节后行横突间植骨融合。

　　3.4 合并椎体滑脱未处理 椎体滑脱并发腰椎间盘突出，仅行间盘摘除，未行内固定及植骨融合，使脊柱不稳定因素增加，术后症状不缓解。

　　3.5 椎体肿瘤误诊为间盘突出症 对于某些椎体肿瘤患者术前未仔细询问病史及查体，仅凭腰椎CT而误诊为腰椎间盘突出症。术后病情加重。其对策为详细询问病情及查体，常规行腰椎正侧位片及CT检查，且神经体征与CT检查不符合者，需进一步行腰椎MR检查，排除椎体肿瘤。

　　3.6 误摘及漏摘 手术医生只要增加责任心，则可完全避免。

　　作者单位:056200河北邯郸峰峰矿务局总医院骨三科