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关键词 乳糜胸 足背淋巴管造影 外科手术
The effect of lymphangiography in diagnosis and therapy of the chylothorax
Liu Dingyi，Wang Mingwei，Wang Jian，et al.
Shanghai Punan Hospital200125.
【Abstract】 Objective To enhance the operative success of the chylothorax.Methods The unilateral pedal ymphangiography was performed in9cases of chylothorax.According to the results，7patients were received thoracic duct ligation.We fixed the parietal pleura in3cases among them at the same time.Results The pedal lymphangiogˉraphy can show us the lymph overfiow position.1case died after operation，6patients were cured.Conclusion Unilatˉeral pedal lymphangiography can reveal the lymph overflow position.Thus it could provide the reliable basis for the opˉeration on the chylothorax. Key words chylothorax pedal lymphangiography operation
乳糜液积存在胸膜腔时称为乳糜胸，其发病率约0.5%～2% ［1］，是一种比较少见的疾病。自2000年4月～2003年12月我们对9例乳糜胸行足背淋巴管造影，利用该方法显示淋巴外溢部位后再行手术治疗，取得满意结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例乳糜胸患者中，男5例，女4例，年龄14～76岁，平均37.4岁，病程10～45天，平均19天，车祸所致乳糜胸1例，自发性乳糜胸8例;右胸4例，左胸5例，8例有明显呼吸困难，9例胸片均有多少不等的胸腔积液，胸腔穿刺抽出白色混浊液，放置后上层呈乳白色，1例行 99 mTc-硫化锑胶体同位素检查。车祸患者曾经左右侧胸胸导管结扎3次，1例76岁患者经胸胸导管结扎1次。8例行胸腔引流，每天引流乳糜液300～1000ml。
1.2 淋巴管造影方法 我们按常规足背淋巴管造影方法行单侧足背淋巴管造影 ［2］。造影剂为乙碘油（ultrofluid lipiˉodol），以0.25ml/kg剂量每8～10min1ml速度注射造影剂，造影剂注射完毕后30min左右在电视荧光屏下观察胸导管，行录相或摄片。
1.3 乳糜胸手术方法 淋巴管造影显示胸导管外溢者，经胸在胸导管外溢平面以上及以下水平缝扎胸导管，对显示主动脉弓、肺门、支气管、肺周淋巴瘘者附加胸膜固定术或加破裂淋巴管缝扎术。
2 结果
除1例14岁女孩因足背淋巴管特细，经双足背淋巴管穿刺才成功外，余8例成人在足背皮肤切开1.5～2.5cm，均一次穿刺成功。外伤患者已开胸手术3次，经胸腔引流后仍不能平卧，在半卧位情况下行足背淋巴管造影，注入造影剂15ml，随访摄片5天，造影剂仅达骶髂关节处，无法显示腰淋巴管及胸导管，余8例均清楚显示胸导管，4例在相当第10胸椎水平有大小不等范围的造影剂片状外渗，（其中1例已行胸导管结扎者除了显示胸导管局部外渗外，胸导管全长显影），3例显示胸导管，无造影剂外溢，但在主动脉弓、肺门、支气管、肺周可见扩张淋巴管或造影剂外溢（图1）。1例胸腔未引流者显示胸导管无造影剂外溢，自动出图1 左侧肺门、支气管及肺周显示扩张淋巴管和造影剂外溢院，后失访。外伤患者造影后自动出院10天后死于全身衰竭。76岁患者造影后第二次胸导管结扎成功，但术后死于肺炎，1例胸导管正常而肺门胸壁处造影剂外渗者仅扎胸导管，乳糜胸无改善，经再次患侧胸膜固定术而治愈，3例有胸导管造影剂外渗者行胸导管结扎获治愈，2例显示肺门、主动脉、支气管、淋巴管扩张者同时进行经胸导管结扎和主动脉、肺门扩张淋巴管结扎和胸膜固定均获治愈。随访3个月～3年无复发。
3 讨论
3.1 乳糜胸的诊断和病因 乳糜胸的诊断并不很困难，由于乳糜液大量积聚在胸腔，患者会出现呼吸困难，病理学诊断或X线易于确定胸腔积液和纵隔移位，胸腔穿刺抽出乳白色液体，显微镜检查可发现游离的脂肪微粒，脂肪颗粒可被苏丹Ⅲ染色，乳白色液加入乙醚振荡后即变为透明，即可诊断乳糜胸。乳糜胸的病因大致可分为创伤、先天性、肿瘤、感染和其它5种3］ ，本组9例中，1例与外伤密切相关，3例显示胸部淋巴管畸形，余5例排除结核、丝虫病、静脉栓塞和胸部肿瘤，可能与胸导管发育不良有关，发育不良的胸导管在脊柱突然过伸造成右膈肌脚对胸导管的剪切作用，或椎体表面胸导管突然被牵拉破裂可引起乳糜胸 ［3］ 。
3.2 足背淋巴管造影在乳糜胸定位诊断的价值 以往明确乳糜胸乳糜外溢部位远比乳糜胸定性诊断困难。Sachs等为12例乳糜胸和乳糜腹行双足背淋巴管造影，显示7例淋巴瘘或梗阻部位 ［1］ 。我们应用单侧足背淋巴管造影得到良好的诊断效果。淋巴管造影显示正常胸导管管径一般为2.5mm，超过7mm为异常，胸导管上段分节呈鱼尾状，进入静脉前可分为2～3根，甚至达数根，由于胸导管内有瓣膜，因而胸导管呈节段性显影，无造影剂外溢 ［2］ 。正常人约有50%锁骨上淋巴结、10%上纵隔淋巴结及20%的下纵隔淋巴结显影 ［2］。胸导管每10～15s收缩一次，以促使淋巴液向心脏流动，胸导管内流量最大压力为10～28cmH 2 O，高于静脉压 ［3］ 。本组1例端坐不能平卧，致使淋巴液向心动力不足以把造影剂带到胸导管，而滞留在骶髂关节处，无法显示胸导管，更无法显示乳糜瘘的部位，为此足背淋巴管造影显示胸导管的先决条件是患者必须平卧，只有在平卧的状态下，才能有利于造影剂随淋巴液向心流向胸导管。余8例在平卧状态下均显示胸导管，管径均未超过7mm，其中4例胸导管下段清楚显示造影剂外溢呈大小不等的片状堆积，3例显示胸导管正常，但见造影剂流向左侧主动脉弓、肺门、支气管淋巴管和肺周，呈细条状和片状影。本组1例14岁女孩淋巴造影前进行核素淋巴显像检查，脚趾间皮下注射 99 mTc-硫化锑胶体同位素，淋巴闪烁图像显示左胸有“热点”聚积，由于图片小，显像模糊，只能说明左侧有“乳糜胸”，但不能确定破口部位，而足背淋巴管造影精确显示了主动脉弓、支气管及肺周的扩张淋巴管和外溢造影剂的范围，为手术方法的选择提供可靠依据。1例未能显示胸导 管外溢，可能与患者淋巴瘘口小或淋巴管破裂后自行闭合有关。
3.3 淋巴管造影并发症 通常淋巴管造影的并发症有发热、肢体肿胀、胃肠道反应、肺油栓等并发症 ［2］，这与采用造影剂剂型及剂量有关，以往采用碘化油乙醚混合液，而且每侧足背注入剂量超过9ml，造影术后低热病人比率高 ［2］ 。本组全部采用小剂量乙碘油，8例是一次穿刺成功，足背皮肤切口也只有1.5～2.5cm，为此未见任何并发症。但应注意避免将油剂直接注入静脉，以防肺油栓的发生 ［2］ 。
3.4 手术方式 乳糜胸发病初期，如胸腔积液不多，压迫症状不明显，可采用保守治疗，约25%～50%患者的瘘口可在14天内自行封闭 ［3］ 。如每天胸水超过1.5L，儿童超过100ml，持续5～7天，应早期手术治疗 ［5］ 。由于胸导管与奇静脉、肋间、颈、腰、肾及肠系膜静脉间有丰富的侧支和交通支，即使切除胸导管和乳糜池也不会出现不良影响，临床常用的手术方式有胸导管结扎、胸膜固定术、Denver转流管胸腹腔分流术和胸导管静脉吻合术 ［3，5］，近期还有经皮淋巴管穿刺栓塞胸导管成功治愈乳糜胸的报道 ［4］。胸导管奇静脉吻合到后期易阻塞 ［5］，而胸腹腔分流术，需Denver转流管。为此临床上常用胸导管结扎或胸膜固定术，本组9例淋巴管造影后手术治疗7例，1例仅结扎胸导管而未处理肺门、肺周的淋巴外渗，至胸导管结扎失败，经再次行胸膜固定术而愈，该患者存在胸部淋巴管变异，单用胸导管结扎，不能解决肺门、肺周的淋巴外溢，为此本组对3例肺门、肺周存在淋巴瘘者经胸导管结扎和胸膜固定术获治愈。对4例胸导管瘘者单行胸导管结扎而治愈。Sachs总结乳糜胸淋巴造影后显示胸导管淋巴瘘者应给予外科治疗可获治愈，而未能显示淋巴瘘者行保守治疗同样可获治愈 ［1］ 。从我们乳糜胸淋巴管造影和手术结果提示根据乳糜胸淋巴管造影的表现，对未能显示瘘者可暂行保守治疗。对胸导管有瘘者应行胸导管结扎。而胸导管无瘘，仅显示肺门、肺周有淋巴瘘者，应行胸导管结扎和胸膜固定术，在后者是否单行瘘处淋巴管结扎和胸膜固定，而不结扎胸导管也能获治愈效果，有待进一步研究。
参考文献
1 Sachs PB，ZelchMG，Rice TW，et al.Diagnosis and localization of lacerˉation of the thoracic duct:usefulness of lymphangiography and CT.AJR，1991，157:703-705.
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4 Hirner SH，Allgemein KF.Percutaneous translymphatic thoracic duct embolization for treament of chylothorax.Rofo Foreschr Geb Rontgenstr Neven Bildgeb Verfahr，2001，173.
5 Browse NL，Allen DR，Wilson NM.Mangement of chylothorax.Br.J.Sury，1997，84:1711-1716.
作者单位:200125上海浦东新区浦南医院泌尿外科
上海瑞金医院
上海瑞金分院