“臌胀”证治

    1 临床分型和治疗

    1.1 脾虚气滞型 腹胀不舒，时有疼痛，面色萎黄，纳差，食后作胀，嗳气则舒，尿少、畏寒、舌淡略胖，苔薄微紫，脉细弦。治宜健脾行气利水，方用参苓白术散和五苓散加减。病案举例:患者，男，41岁，于2000年6月以脘腹胀满伴乏力1月入院。5年前曾患“乙肝”，入院时症见面色萎黄、形体瘦弱、纳呆、进食后脘腹胀满加重，嗳气稍舒。体检“身目无黄染，颈部可见“蜘蛛痣”2枚，腹部膨隆，腹水征（+），肝右肋下2cm，脾肋下3cm，双下肢微肿，舌淡、苔薄白，脉弦细。肝功能:AST72.0U/L，ALT44.0U/L，总胆红素27.4μmol/L，A/G0.88，HBsAg（+）。B超示:肝硬化伴腹水、脾大。腹水细胞学检查未见癌细胞。据症而析为脾虚气滞，水湿内阻;治以健脾理气利水;药用:党生15g，炒白术10g，云苓15g，木香6g（后下），柴胡7g，大腹皮15g，猪苓12g，泽泻15g，车前子15g，大枣5枚。服上方5剂后，尿量增多，腹胀减轻，纳食增加。以上方加减治疗1月，其腹胀消失，纳食尚好，二便正常。复查肝功能正常，A/G1.70，B超复查示:肝硬化、腹水消失。出院后以益气健脾、活血软坚药继续调治到6个月后停药，至今病情稳定，已恢复正常工作。

    1.2 脾肾阳虚 腹大胀满，形寒肢冷，神倦懒言，纳差，便溏、尿少而清，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉细。治以温阳化水，方用实脾饮或真武汤加减。病案举例:患者，男，71岁，2002年2月因“肝硬化腹水，肝癌待排”入院。既往无肝炎病史。患者诉腹胀两月余，伴纳少乏力，懒言怕冷，便溏，溲少色清，下肢浮肿，舌淡红，苔薄白，脉细沉。检查肝功能示:AST59.0U/L，ALT68.2U/L，总胆红素正常，G0.92，甲胎蛋白阴性，腹水细胞学检查未见癌细胞;B超示:肝硬化伴腹水，肝癌?CT检查示:（1）肝硬化伴腹水;（2）肝脏复发性小囊肿。中医辨证为脾肾阳虚，水邪内阻，治以温阳化水，方用真武汤加减:制附片10g（先煎），干姜6g，赤白芍各15g，白术10g，云苓15g，车前子15g，大腹皮12g，泽泻15g，巴戟天10g，大枣5枚，甘草7g。药进7剂后尿量增加，遂守上方减附片加黄芪15g，党参10g，神曲15g，治疗47天，其腹水消失，纳食增加，乏力及怕冷亦无。复查肝功能正常。A/G2.2，B超复查示:结节性肝硬化，腹水消失。追踪观察至今，未再出现腹水。

    1.3 气阴两虚型 腹胀尿少，倦怠乏力，纳差，手足心热，口干咽燥，下肢水肿，舌红少苔或剥红，脉细软无力。治以益气养阴利水，方用四君汤合六味地黄汤加减。病案举例:患者，女，45岁，患者2002年8月以脘腹胀痛1月余入院。有肝病史约10年。入院时症见面色萎黄，乏力，纳差，五心烦热，口咽干燥，颈面部可见蜘蛛痣，腹部膨隆。脉络暴露，肝右肋下2cm，脾肋下5cm，腹水征（+），双下肢水肿（+），B超示:慢性弥漫性肝病，肝硬化腹水，脾脏大。肝功能异常，A/G0.62，中医辨证为气阴亏虚。治以益气养阴利尿。方药:太子参15g，白术10g，云苓15g，猪苓12g，熟地12g，枣皮10g，枸杞12g，山药15g，泽泻15g，白矛根30g，赤白芍各12g，甘草7g。西药给予安体舒通片20mg，每日3次口服治疗1周停用此药。静滴肝太乐，输白蛋白10g，治疗24天后腹胀痛及五心烦热均缓解，纳食增加，精神好，二便正常，复查肝功能示正常，A/G1.0，因家庭困难要求出院。出院后随诊，给益气养阴，活血软坚药调治约3月后停药。2003年5月中旬复查肝功能正常，A/G1.2，B超示:未见腹水，脾大3cm，较入院时缩小。

    1.4 湿热蕴结型 腹部胀满，口苦不欲饮，胸闷纳少，皮肤发黄，尿少而赤，大便干溏互见，舌质红，苔黄腻，脉弦细或滑数。治宜清热利湿，方用茵陈五苓散加减。病案举例:患者，男，38岁，于2001年5月以腹胀，便血半月入院，89年患“乙肝”，症见腹胀痛，口干苦不欲饮，纳呆，尿少而赤，大便色黑质稀，日行2次;检查体型瘦弱，面目黄染，腹部膨隆，脉络暴露，肝右肋下2cm，脾大6cm，腹水征（+），双下肢微肿，舌红苔薄白而干，脉弦细;肝功能示:AST120U/L，ALT108U/L，总胆红素62.4μmol/L，HBsAg阳性，A/G0.82，甲胎蛋白阴性;血常规示中度贫血;B超示:肝硬化伴腹水，脾增大。中医辨证为湿热蕴结，水湿内停。治以清热利湿。方药:茵陈40g（后下），云苓15g，赤小豆30g，陈胡芦12g，白茅根30g，大腹皮12g，枳实10g，地榆炭15g，半枝莲30g，服药19剂后尿量明显增加，黄疸渐退，便血消失。中药易为归芍六君汤调理脾胃，补益气血。约46天后腹水完全消失，肝功能恢复正常，纳睡尚好，病情稳定出院。

    2 体会

  臌胀一证多因情志不遂，湿热蕴结，劳倦食伤，触感疫水等因素而伤及肝、脾、肾，出现三脏功能彼此失调，以至气、血、水相互交织而引起。此证虚实夹杂，病史长，病情重。因此，临证时当整体辨治与分析，我们将其归纳为四个证型，治疗时相应采用健脾疏肝、温养脾肾、益气滋阴、清利湿热、利水行气，取得了一定疗效。本症一个难点就是腹水问题，所以任何时候当以治水消胀为先，然水停三焦，根在于气滞血瘀，单治水而水未必能去，即使有所消退亦必复起如初，因此通调水道必兼行气活血。腹水消退后扶正固本，健脾以筑堤防，有利于防止或减少再发腹水。

    作者单位:443300湖北省宜都市中医院