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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第16期综述

关于社区获得性肺炎的病原学特点及病原菌的耐药性的国内外研究现状分析

来源:INTERNET
摘要:社区获得性肺炎时常见的社区感染,有很高的发病率和死亡率,我国每年有数百万例患者。近年来社区获得性肺炎病原体的构成谱有了一些变化,非典型病原体所占比例不断升高,且随着抗生素的广泛应用,抗生素耐药性问题愈来愈严重。社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指再医院外罹患的感染性肺实质(含肺......

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  社区获得性肺炎时常见的社区感染,有很高的发病率和死亡率,我国每年有数百万例患者。近年来社区获得性肺炎病原体的构成谱有了一些变化,非典型病原体所占比例不断升高,且随着抗生素的广泛应用,抗生素耐药性问题愈来愈严重。现对国内外现状进行分析,使对临床合理选择使用抗菌药物起到指导作用。社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指再医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明显潜伏期的病原体感染而再入院后平均潜伏期内发病的肺炎。感染病原体一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。近年来的研究表明,社区获得性肺炎病原体的构成谱有了一些变化,非典型病原体所占比例不断升高;同时也表现出各种病原体的感染率依据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同的诊断标准以及患者有无基础疾病及相关的危险因素而不同;并且随着抗生素时代的到来,抗生素耐药性问题愈来愈严重。

    1 国外情况

    1.1 病原学特点 (1)多年以来,许多学者对引起社区获得性肺炎的病原体做了相关研究,认为主要是细菌感染所致,其中最重要的是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,而且大多数研究显示,肺炎链球菌是最常见的病原体 [1~3]  。一项meta分析显示,从1966~1995年的122篇关于社区获得性肺炎的报道中,在有病原学诊断的7000多例中肺炎链球菌所致者约占2/3 [4]  。Lim等 [5]  报道1998~1999年英国社区获得性肺炎的病原体检测率为75%,其中肺炎链球菌占48%。Matsushima T等 [6]  2002年报道亚洲社区获得性肺炎的主要致病菌依次为肺炎链球菌、流感嗜学杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒。军团菌的检出率低于西方国家,可能是由于实验条件的限制。Lagerstrom等 [7]  报道在瑞典进行的一项为期3年的前瞻性研究显示,共入选177名社区获得性肺炎患者,82例胸片显示有渗出的患者中,肺炎链球菌占32%、流感嗜学杆菌占28%、肺炎支原体占18%、肺炎衣原体占5%、病毒感染有16%;95例胸片无渗出的患者中,肺炎链球菌占22%、流感嗜学杆菌占15%、肺炎支原体占2%、肺炎衣原体占5%、病毒感染有20%。(2)随着时间的推移,文献报道中肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所占比例不断增加,并成为社区获得性肺炎中前几位的病原体。大多数的研究显示肺炎支原体感染在非典型病原体所致的社区获得性肺炎中发病率为首位,在成人社区获得性肺炎患者中占2%~30%左右 [8]  ;军团菌属在从欧洲到北美洲的各国研究显示其发病率在2%~15% [9]  ;而肺炎衣原体约占6%~22% [10]  。(3)随着检测方法的改进,多重感染也是近年来受到重视的一个方面。若只用传统的细菌学方法,约4%的患者可检出多重感染,若同时应用与病毒和非典型病原体检出有关的血清学方法,混合感染率可升高到15%~38%左右,其中细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见,尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。

    1.2 病原菌的耐药性 关于社区获得性肺炎病原菌的耐药性,国外有许多相关报道。Gordon等 [11]  报道的一项1997~2001年北美关于社区获得性肺炎分离的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的耐药情况,肺炎链球菌中耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)检出率为16.7%,对复方磺胺甲恶唑的耐药率(R%)是25.0%。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是25%,对氟喹诺酮类的耐药率≤0.2%,未发现β-内酰胺酶阴性的菌株对氨苄西林耐药,对复方磺胺甲恶唑的敏感率(S%)是78.6%~81.7%,对氟喹诺酮类的敏感率为99.9%~100.0%。亚历山大计划是一项建立于1992年,全球范围内研究社区获得性下呼吸道感染病原菌耐药性的计划,1998~2000研究[12],肺炎链球菌中PRSP为18.2%,大环内酯类的耐药率为24.6%,在非氟喹诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸较敏感,敏感率分别为95.1%、95.5%~97.9%,氟喹诺酮类药物的耐药率约1.1%,Gemifloxacin的敏感率99.9%。流感嗜血杆菌的β-内酰胺酶产生率16.9%,而β-内酰胺酶阴性的氨苄西林耐药率只有0.2%。流感嗜血杆菌的敏感药物依次为头孢曲松钠(100%)、头孢克肟(99.8%)、阿莫西林/克拉维酸(98.1%~99.6%)。卡他莫拉菌的β-内酰胺酶产生率为92.1%,敏感药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度敏感。

    2 国内情况

    2.1 病原学特点 我国目前在尚缺乏关于社区获得性肺炎的病原体及其耐药性的大规模、多中心研究,仅有少数针对某一地区、某一年龄段或某些特定人群的社区获得性肺炎或肺部感染的病原体及耐药性研究。胡迅 [13]  对1995年9月~2001年6月该医院的老年社区获得性肺炎病原菌及药敏结果分析为,老年组检出病原菌依次为肺炎克雷伯菌25.9%、大肠埃希氏菌23.4%、铜绿假单胞菌10.9%、肺炎链球菌7.0%,中青年组检出率最高的是肺炎链球菌20.0%。

    2.2 病原菌的耐药性 王辉等[14]  对1999~2000年中国4所医院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌的耐药现状的结果显示,对于肺炎链球菌,PRSP为13.8%,阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氧氟沙星、万古霉素的敏感率为95.6%~100%,85.1%的PRSP株对头孢曲松敏感。红霉素、四环素、复方磺胺甲恶唑的耐药率高达62.9%~77.4%。10.3%的流感嗜血杆菌和91.1%卡他莫拉菌产β-内酰胺酶。对前者,头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢克洛的敏感率为97.1%~100%,阿奇霉素的敏感率为88.8%,所有的卡他莫拉菌均对上述7种抗生素敏感。卫京平[15]  等研究了该院1997年1月~2000年4月老年肺心病患者社区获得性肺炎痰细菌培养耐药性,结果显示:肺炎链球菌37.93%、凝固酶阴性葡萄球菌15.52%、其他链球菌20.69%,革兰阴性杆菌占12.07%,真菌10.34%。肺炎链球菌对23种抗生素药敏试验显示,PRSP为58.3%,氧氟沙星耐药率为63.6%、红霉素为100.0%,敏感率较高的依次为去甲万古霉素和头孢哌酮/舒巴坦钠(100%)、氨苄西林/舒巴坦钠(92.3%)、头孢噻肟、头孢他啶(90.0%)、头孢唑林(84.6%)等。

    3 当前需解决的主要问题

    社区获得性肺炎是常见的社区感染,有着很高的发病率和死亡率,我国每年有数百万例患者。且随着抗生素的广泛应用,耐药菌株不断出现,宣告“感染与抗感染”又一个新时代。国内有关社区获得性肺炎病原体构成及细菌耐药情况的报道很少,几乎均为回顾性分析,且缺乏大规模、多中心研究。再加上我国幅员辽阔,民族众多,由于地域的不同,生活习惯的不同,气候差别等因素的存在,各地社区获得性肺炎的病原体及其耐药性是否有差异?国内至今仍未有相关的研究报道,值得进一步研究探讨。因此,从不同地区和人群中进行较大规模的CAP抽样调查,对正确修订我国CAP诊疗指南,更合理地指导临床选择和使用抗菌药物具有重要意义。

    参考文献

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    13卫京平,赵学群,郑洪,等.老年肺心病患者社区获得性肺炎痰细菌培养耐药性分析及治疗对策.中国全科医学,2002,5(2):139-140.

    14 WANG Hui,ZHU Jian-xin,LIU Yong et al.Resistance pattern of Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in four chinese hospitals from1999to2000.Chin J Infet Chemother,2001,1(3):142-146. 

    15 胡迅.老年社区获得性肺炎病原菌及药敏试验结果分析.实用预防医学,2001,8(6):437-438. 

    作者单位:471000武警河南洛阳消防支队卫生队

作者: 陈裕湘 2005-5-31
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