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1 关于腭裂整复术时机
腭裂是一种常见的先天性的口腔颌面部发育畸形，是由于胚胎时期的侧腭突与中腭突未能完全融合或不完全融合而形成的。国外报道腭裂的发病率为0.65‰～1.69‰，我国唇腭裂的发病率为1.81‰ ［1］ ，且有增长趋势，可见我国是唇腭裂的高发区。腭裂不仅有软组织的畸形，更主要的是骨组织的畸形。由于腭裂患者腭部正常解剖结构及生理功能的破坏，在语言、进食、呼吸等方面受到较大的影响，严重影响患者的生活质量。目前，对腭裂的治疗是以手术治疗为主的综合序列治疗，国内外已能成功的修复各种类型的腭裂，但考虑到患者的生长发育及生理功能的恢复的诸多因素，对腭裂修复术的时机还存在争议。归纳起来大致有两种意见 ［2］ :一种意见主张早期进行手术，即在1～2岁手术为宜;另一种意见则认为在儿童学龄前，即5～6岁左右施行为好。除上述外还有些学者曾提出腭裂二期手术的方法，即早期修复软腭裂，大年龄再修复硬腭裂，以期既有利于发音，又有利于颌骨的发育。Gem J对不同类型的腭裂患者在进行腭裂修复术研究他们腭部的生长发育，发现软硬腭裂同时修复的患者腭后部的生长发育与只修复软腭的患者相比受到更严重的影响，并使得前部牙弓宽度减少和深度增加，影响上颌骨的发育。
1.1 对颌骨生长发育的影响 反对早期行腭裂修复术的学者认为早期修复对面中份生长不利。Sillman认为牙弓生长发育在出生后第二年很快。所以1岁时腭裂修复术比约在2岁时手术对上颌骨生长发育影响更大。Jorgenson等发现6岁以后手术对上颌骨生长发育影响小。Wada等报道20个月时软腭修复将上颌骨生长发育迟缓。但Marjatt研究结果表明软硬腭1.1岁时修复对牙弓生长及形状影响与在1.8岁是相同的。他的结果与Ross相同，且医生的技术比手术时间和方法对影响上颌骨的生长更为重要。姚隆浩 ［3］ 等研究了腭裂手术对上颌骨发育的影响，认为腭裂患者面中份凹陷并非是早期手术造成。手术的影响仅表现为上颌部分牙弓宽度的异常。而小年龄手术较大年龄手术者其上颌牙弓缩窄并不显得更严重。袁文化 ［4］ 等对400例腭裂作术后远期疗效回归分析，结论为腭裂患者存在上颌骨先天发育不足。随人体的生长发育，上颌骨的畸形越来越明显。而手术对颌骨发育的干扰起主要作用，而且可以通过纠正手术来预防或来避免。因为腭裂患者颜面发育存在的先天的不足，所以手术应尽可能轻柔细致，使创伤降低到最小程度，提供早期正确学习语言的完整机制。
1.2 手术及麻醉风险 腭裂修复是一种选择性手术，确保手术安全是基本原则。以前由于麻醉的呼吸管理问题婴幼儿麻醉易发生意外，危险性大。尤其是腭裂手术，麻醉师无法管理保持呼吸道通畅，所以以前由于麻醉及手术风险而使许多医师不主张对婴幼儿腭裂施行早期修复。随着麻醉剂和气管内插管技术的发展，全身麻醉用氯胺酮肌注诱导，经口插管后安放T型管，用a-OH麻醉。局部用1∶2×10 6 肾上腺素加利多卡因浸润。术后不久便可清醒拔管。术中减少了出血。所以只要一定条件和术前准备仔细，婴幼儿麻醉、手术仍有相对安全性。
1.3 术后并发症 婴幼儿早期腭裂修复的并发症，主要包括喘鸣，往往于术后24～48h后消失。还有舌水肿，口鼻瘘。睡眠呼吸暂停综合征，通常发生于Pierre-Robin综合征者，需要扁桃腺和/或增殖腺切除术方能缓解，婴儿大多是鼻呼吸，无论理论上腭裂修复危险性如何，仔细插管至呼吸道是最可靠的防止呼吸道阻塞的方法，另外可用延迟拔管直到完全苏醒来预防，所以预防并及时处理并发症，将不会使并发症问题成为手术的障碍。
1.4 对语音语言发育的影响 语言学习的先决条件受听力、解剖完整性、神经肌肉强度和协调以及感知等多因素的影响。故手术修复应早于语言神经肌肉的发育。许多研究认为12个月以前（即语言形成期）的手术效果要优于12个月以后的。早期纠正对语言功能的改善作用是肯定的。不仅能有效纠正病理性发音，使口鼻代偿得以纠正，良好的腭咽闭合会使语音以更自然的方式发育，需要语音治疗的机会也会减。如果腭裂修复较晚，咽音和声门音将成为腭裂语音的代偿性作用。由于代偿性发音习惯十分顽固，甚至过高鼻音已经去除，结果仍不能令人满意。代偿性发音越强，其腭咽闭合不全的程度越严重，语音程度较差将致语音治疗预后差。Richman对172例腭裂患儿进行研究，发现有的患儿存在阅读困难，可见由于语音发育障碍而造成语言功能不良，不仅可造成语言表达障碍还可造成阅读功能障碍。
1.5 对手术操作及术后愈合的影响 婴幼儿期的手术，虽患儿年龄小，口腔小，术野小。但因腭粘骨瓣容易剥离，血管细，出血少，术野清楚。而且因组织瓣小，缝合针数也少。使得手术时间大大缩短，但这需要有经验的医师操作完成。婴幼儿期手术无论术后反应，伤口处理及愈后均优于大年龄患者。
1.6 婴幼儿的整体发育与手术时机的关系 在口轮匝肌闭合前手术可获得正常的口腔形态，便于吸吮喂养，避免呼吸道反复感染或咽鼓管炎而影响听力，所以应早防止由于发育紊乱而致心理长障碍。如果不及早手术治疗，颌面畸形所致牙颌畸形，牙列异常甚至咀嚼困难将致患儿生长发育迟缓、贫血、营养不良等。所以目前对腭裂患者多主张婴幼儿期手术。Kaplan和Randall甚至提出早在出生3个月时即可修复腭裂。
2 讨论
由于近年的颌面外科技术的发展，正畸治疗和正颌外 科治疗的介入以及护理水平的提高，已使得早期手术的成功率大大提高，且手术可能后遗的颌骨发育畸形得到较好的预防性治疗和处理。国内王洪涛 ［5］ 等对18例4～11个月的腭裂患儿早期行腭裂修复术，术中术后严格护理，平稳过渡，无并发症且全部伤口一期愈合。可见在良好的手术治疗及精心的护理之下，婴儿时期进行腭裂手术是完全可行的。因而，早期手术整复在世界范围内已成为学者们的共识。从语音学角度来分析，患儿在5～12个月，即开始分辨和应用音素的时期，也是语音发音阶段中最敏感和最重要的时期，若在此期提供一个较为正常的语音器官，则可恢复正常的语音效果。而若2岁以后手术，则语音难到达正常，早期手术还可避免腭部肌肉发育障碍及废用性萎缩，也可减少呼吸系统的感染机会，减少和避免中耳炎的发生，有助于培养患者的听力，术后也便于喂养，有助于患儿的生长发育及心理健康。早期手术的最大优点就在于使患儿获得正常的语言能力。
因此，我们可以得到以下的结论:手术时机的选择对腭裂治疗有重大临床指导意义，研究表明早期手术并不引起颌骨的发育障碍，而是由于腭裂的先天发育造成的，并且由于正畸和正颌外科的介入，使得颌骨发育障碍问题已经可以解决。更重要的是早期手术使得患儿在学习语言之前恢复了正常的解剖结构，有利于形成正常的语音和良好的语言习惯。此外，儿童时期的生理特点，利于术后恢复，这也支持我们早期手术。因此，我们只要经过完善的术前评估，选择合理的手术方式，在有经验的医师的参与和良好的术前及术后护理下，早期进行腭裂修复术完全可能。再加上正畸和正颌外科的治疗，便能最大限度的恢复腭裂患者的生理功能，提高生活质量，并且也只有这样才能使腭裂治疗达到最佳疗效。
参考文献
1 傅豫川.1988～1991年中国的唇裂与腭裂.中国口腔医学信息，1992，1:5-6.
2 陈晔.100例唇腭裂患儿体格发育调查与手术年龄的探讨.上海第二医科大学学报，1990，10（4）:312.
3 姚隆浩.腭成形术对腭裂患者上颌骨发育的影响.中华口腔科杂志，1985，20（2）:72.
4 袁文化.135例幼儿腭裂手术临床总结.华西口腔医学杂志，1989，7（2）:93.
5 王洪涛.婴儿期腭裂手术治疗的初步观察.口腔颌面外科杂志，1998，8（2）:143.
作者单位:536000广西北海市人民医院口腔科