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肝硬化是我国的常见病，而食管静脉曲张破裂出血是其重要并发症之一。除门脉高压为主要因素外，肝硬化患者的食管动力改变也可能是参与因素之一。近年来，对肝硬化患者食管动力改变影响因素的研究有了很大进展，本文就影响肝硬化患者食管动力改变的原因予以综述。
1 机械解剖因素影响
Passaretti等认为肝硬化患者只有在合并食管静脉曲张时才存在食管动力改变，考虑是由于食管运动机械因素的影响及食管下端括约肌（LES）完整性的影响干扰了食管的酸清除能力 ［1］ 。其对酒精、隐匿性等肝硬化食管静脉曲张与非食管静脉曲张患者和正常人三者之间进行比较，结果显示食管静脉曲张患者食管下端蠕动波幅减低，蠕动传导时间延长，传导速度减慢，且与食管静脉曲张程度呈平行关系。另外，陈维雄等采用核素扫描方法测定肝硬化患者食管通过时间。研究结果显示肝硬化食管静脉曲张患者食管中端1/3和下端1/3通过时间均较正常对照组显著延长 ［2］ 。两项试验结果均提示:肝硬化患者由于门脉高压导致食管胃底静脉明显曲张。而曲张的食管静脉使胃食管交界处内壁的光滑度发生了改变，进而影响了食管的正常解剖结构和动力机械因素，使食管通过时间和食管廓清能力受到影响 ［3～5］ 。
2 神经—肌肉收缩机制
Hamphery等通过对153名慢性酒精性肝硬化患者的食管运动功能的研究表明，食管运动功能的下降与肝硬化的严重程度呈正相关，与有无食管静脉曲张无关 ［6］ 。Hamˉphery认为，影响食管功能的主要原因是:肝硬化患者内分泌代谢紊乱导致神经—肌肉收缩机制的改变 ［7，8］ 。
3 神经体液因素影响
肝硬化患者因为肝功能减退，一系列胃肠激素变化使肝脏对某些激素灭活减少，引起食管平滑肌张力减退，食管下括约肌的松弛，导致食管通过时间延长，且与肝维化严重程度有关 ［9，10］ 。
3.1 血浆血管活性肠肽（VIP）改变 血管活性肠肽是介导食管下括约肌松弛的主要递质之一 ［11］ 。尽管VIP在体内分布广泛，但主要由肝脏灭活。肝硬化患者因肝功能减退，对激素灭活功能下降，可使血浆VIP水平升高 ［12］ 。有研究通过测定肝硬化患者血浆VIP含量和食管通过时间及胃食管反流以探讨两者之间的关系。结果显示血浆VIP可直接作用于食管下端括约肌，引起剂量依赖性食管括约肌松弛，使食管下端括约肌功能减退 ［13］ 。同时，体外试验显示VIP能降低基础食管下括约肌压力及抑制胆碱能药物、P物质等刺激下的LES压力增高。但血浆VIP含量与食管通过时间的相关性统计表明两者之间无显著相关性。故可以认为血浆VIP含量升高可导致食管下括约肌松弛，食管抗反流能力下降，加剧胃食管反流的发生 ［14］ 。
3.2 胃泌素（Gastrin，G）改变 胃泌素是第一个被发现可作用于食管的脑肠肽，其90%在肝脏内灭活。胃泌素生理性调节食管下括约肌的运动，可明显增加食管下括约肌压力，促进食管平滑肌推进蠕动。肝硬化时，胃酸分泌减少而代偿性地分泌胃泌素;并且由于肝脏受损导致肝脏对血清胃泌素的灭活能力下降，因此肝硬化时可出现高胃泌素血症 ［15］ 。血清胃泌素升高可导致胃酸分泌增加，当pH低于3.0时，胃泌素的释放受到抑制。且随着病情发展，出现肝昏迷、肾功能衰竭、胃肠道瘀血、水肿加重可能影响胃泌素的分泌，使其水平又有下降趋势。
3.3 生长抑素（SS）改变 生长抑素能选择性抑制食管下括约肌中的兴奋性神经元，能选择性抑制蛙皮素，但不抑制P物质引起的食管下括约肌的收缩。有报道称生长抑素对正常人食管下括约肌压力无影响;但可显著增加肝硬化食管静脉曲张患者的食管下括约肌压力，同时有效降低肝血流和门脉压力。肝硬化患者随着肝功能下降，生长抑素水平明显降低。临床上应用生长抑素静脉滴注治疗肝硬化食管静脉曲张引起的出血效果满意，可能与此相关。
3.4 胰高血糖素（Glucagon）改变 胰高血糖素能抑制静息和由胃泌素激发的食管下括约肌压力增加，其抑制食管下括约肌的作用被认为是混合型的。它对五肽胃泌素的作用既为竞争性，又为非竞争性。前者降低其与括约肌受体的亲和力，后者抑制其效应。肝硬化患者血浆胰高血糖素灭活降少，含量增加，由此可引起一系列生物学效应 ［16］ 。
3.5 其他激素的改变 随着肝硬化患者肝功能受损程度加重，人体内各类激素的灭活功能障碍，可导致食管运动节律紊乱。例如:一氧化氮（NO）是食管下括约肌舒张性神经递质，肝硬化患者血清NO的增加可使括约肌舒张和食管下括约肌压力下降 ［17］ 。而神经降压素的增加具有降低食管下括约肌压力的作用等。
4 展望
随着肝硬化患者食管动力改变影响因素研究的深入，对我们进一步认识肝硬化食管运动障碍的发病机制，寻找预防食管静脉曲张破裂出血的途径具有重要的意义。
参考文献
1 Passaretti S，Mazzotti G.Esophageal Motility in Cirrhotics with and withˉout Esophageal Varices.Scand Journal of Gastroenterol，1989，24:334- 338.
2 陈维雄，陈尼维，朱金水.肝硬化食管静脉曲张患者食管动力变化探讨.肝脏，1999，3:137.
3 Sidhn SS，Bal C，Karak P，et al.Effect of endoscopic variceal sclerotherˉapy on esophageal motor function and gastro esophageal reflus.J Nucl Med，1995，36（8）:1363-1367.
4 Kim HC，Song JH，Kim HE，et al.Effect of endoscopic variceal ligation in lower esophageal motor functiona prospective study.Korean J Inˉterned，1995，10（2）:120-124.
5 郑之田.消化性溃疡.北京:人民卫生出版社，1998，12:796-780.6 HamHR，Urbain D.Esophageal transit of liquid in chronic alcoholism in patients with cirrhosis，influence of esophageal varices.Clin Nucl Med，1994，19（9）:809.
7 Reilly JJ Jr，Van Thiel DS.Esophageal function after injection scleˉrotherpy pathogenesis esophageal structure.Am J Surg，1993，147（1）:85.
8 Sandy H，Korsten MA.Esophageal acid-clearance and motility after endoscopic sclerotherapy of esophageal varices.Am J Gastroenterol，1993，81（6）:419.
9 Liddle RA，Morta ET.Regulation of gastric emptying in humans by cholecystokinin.J Clin Invest，1993，77（3）:992.
10 Himeno S，Taruis S.Plasma cholecystokinin responses after ingestion of liquid meal and intraduodenal infusion of fat，amino acid in man.Am J Gastroenterol，1993，78（11）:703.
11 陈维雄，陈尼维，朱金水.肝硬化患者血浆血管活性肠肽与食管动力学关系的研究.肝脏，2000，6（5）:95-97.
12 陈元方，冯子坛.肝硬化患者胃肠激素的变化.中华内科杂志，1987，26:138-140.
13 杜洛红，李红.肝硬化与胃食管反流的关系.湖南医学，2000，17（6）:427-428.
14 Riod AM，Shulkes A.Effects of the vagus nerves on gastric motility and release of vasoactive intestinal polypeptide in the anaesthetized lamb.J Physiol，1996，396:11.
15 Avgerinos A，Dimitrion Voadri R.Urinary gastrin output and serum gastrin in patients with liver cirrhosis.Hepatogastroenterology，1994，41:445.
16 Sherwin RS，Fisher M.Altered secretion and sensitivity to glucagon.Gastroenterology，1995，74（6）:1224.
17 林向飞，朱启槐.肝硬化患者食管动力与肝功能障碍的关系研究.胃肠病学和肝病学杂志，2001，10（2）:147-148.
作者单位:200233上海市第六人民医院消化科