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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第17期临床医学

跟骨骨折手术治疗的应用体会

来源:INTERNET
摘要:跟骨骨折占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,大多涉及距下关节。由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂,故治疗效果一直不甚理想,常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。CT的出现和手术治疗技术的发展,提高了跟骨骨折的疗效。我院自2000年4月~2003年9月,对43例跟骨骨折进行了开放复位内固定治疗,......

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   跟骨骨折占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,大多涉及距下关节。由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂,故治疗效果一直不甚理想,常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。CT的出现和手术治疗技术的发展,提高了跟骨骨折的疗效。我院自2000年4月~2003年9月,对43例跟骨骨折进行了开放复位内固定治疗,疗效满意。现报告如下。

  1 临床资料

    1.1 一般资料 本组43例中,男28例,女15例,年龄19~56岁,其中坠落伤33例,车祸伤7例,其他伤3例。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片,以及行水平面和额状面CT扫描。

  1.2 骨折分型 43例骨折按Sanders分型 [1]  :Ⅱ型9侧,Ⅲ型21侧,Ⅳ型13侧,所有病例均采用手术治疗,而对于较重的Ⅳ型骨折行距下关节融合术,本组2例。

    1.3 手术方法 一般在伤后3~7d手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡,可加用脱水药物,手术延迟至伤后10~14d。手术在止血带控制下进行。硬外麻醉下作跟骨外侧切口,切开皮肤、皮下组织及深筋膜,注意保护切口附近的腓肠神经。牵开腓骨长、短肌腱可达距跟关节,自前下方插入一小骨膜剥离器,将其向上撬动,即可见关节面被向上顶起。整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节,并使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行,消除两者交角,进一步整复跟骨中关节面、前关节面。矫正结节块与距突位置关系,恢复B⒐hler角。撬起塌陷关节面后其下有骨缺损,以及少数严重骨质疏松和粉碎性骨折和塌陷严重者,根据缺损大小取髂骨修整后植入,最后用螺丝钉或钢板固定。放置引流,缝合伤口,石膏托外制动。3~4周后拆除石膏。X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。

    1.4 术中注意事项 (1)术中复位时,避免骨折块成为游离骨块,不可随意摘除游离骨块。(2)术中跟骨双侧挤压,纠正跟骨变宽畸形,尤其外踝部位,预防外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎。(3)植骨时应注意外高内低,纠正跟骨外翻。1.5 结果 本组病例均经10个月~3年随访,平均随访时间为2年4个月。43例伤足外形均正常。X线片测B⒐hler角平均为35°,跟骨宽度双侧基本一致。无一例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score评分标准 [1]  ,从疼痛与功能两方面具体评定,总分100分。优:(90~100)14例;良:(75~89)23例;中:(50~74)5例;差:(<50)1例。优良率为86%。

  2 讨论

    2.1 影响跟骨骨折疗效的因素 跟骨上方的3个关节面与距骨构成广义的距下关节,其上缘连线与跟骨结节连线构成B⒐hler角。距下关节是跟骨接受人体负重的界面,是一个微动关节,有内、外翻活动,具有维持足部平衡功能,是足部稳定的重要枢轴结构 [2]  。从X线片上分析,跟骨骨小梁的排列与负重过程中产生的压力和张力方向一致 [3]  。由于跟骨的特殊外形和内部骨小梁的分布,它可以负载人体正常活动所产生的压力、张力和扭曲力。涉及关节面的跟骨骨折,使B⒐hler角减小或消失,不可避免地影响距下关节的对合,没有关节面的解剖复位,必定会产生局部疼痛、不稳等症状。跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起,当身体从高处坠落后,距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位,将跟骨劈裂。如果外力继续作用,则中央三角区即被压缩,跟骨后关节面向前下方倾斜。此外,还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷,跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽,关节面塌陷。B⒐hler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛,出现外
伤性扁平足,足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配,对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响, 严重影响足部正常功能及产生关节异常活动,引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱,产生撞碰综合征,出现疼痛,导致肌腱炎。

    2.2 手术治疗跟骨骨折的优点 由于跟骨主要为松质骨,且跟骨骨折多系高处坠落所致,骨折大多波及跟距关节面,造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位,可使直视下复位满意,骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺,可起到支撑关节面,防止再次塌陷,促进骨折愈合等作用 [4]  ,同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形,恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整,避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等内固定物适当置入有其重要作用,可抬起、支撑关节面,抵抗一定压缩力,同时固定骨折块防止分离,有利于早期功能锻炼。

    2.3 并发症的防治 手术并发症也是影响开放复位内固定手术的重要原因。例如:表皮坏死、血肿形成、切口不愈合、感染等,我们的体会是,在跟骨内骨缺损处可填塞止血纱布或明胶海绵,选择合适的内固定物,术后拔除引流皮条的时间应根据创口渗血情况而定,术后应用有效的抗生素预防感染,有时拆线的时间可适当延迟。这些都是防治并发症的有效措施。

    所以,我们认为,涉及关节面的跟骨骨折,特别是涉及后关节面的骨折,必须行手术切开复位,恢复跟骨关节面的解剖形态,才能较好地恢复足功能。

  参考文献

  1 Sanders R,Fortin P,Dipasquale T et al.Operative treatment in120disˉplaced intraarticular calcaneal fracture:Results using aprognostic tomogˉraphy scan classification.Clin Orthop,1993,290:87-95.

    2 Hall RI,Shereff MJ.Anatomy of the calcaneus.Clin Orthop,1993,290:27-35.

    3 马钦华,陈琦,杨广夫,等.跟骨正常力线分布X线研究.中华骨科杂志,1993,13(4):272-275.

    4 屠重琪,饶书城,宋跃明,等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志,1996,11(3):156-158.

  作者单位:037003山西大同煤矿集团公司一医院骨科

作者: 张永忠 史永胜 李 炜 2005-5-30
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