诊断与治疗性逆行胰胆管造影并发胰腺炎因素分析

   【摘要】 目的 探讨诊断性胰、胆管显影与胆道支架、乳头括约肌切开取石术等治疗性逆行胰、胆管造影（ERCP），对术后并发胰腺炎的影响。方法 50例ERCP操作分为4组:诊断性ERCP分为胆、胰双管显影（ERCP）组、治疗性ERCP分为双管显影加支架术（ERCP+支架）组、ERCP+乳头括约肌切开（EST）取石组及ERCP+EST取石组，比较各组术后2h、24h血清淀粉酶及临床症状改变。结果 术后2h、24h高淀粉酶血症发生率为18%及6%，并发急性胰腺炎的发生率为4%，各组中以ERCP+EST组发病率为最高。结论 在ERCP操作中，反复胰管造影是并发胰腺炎主要危险因素。

　　关键词 诊断性逆行胰、胆管造影 治疗性逆行胰、胆管造影 高淀粉酶血症 急性胰腺炎 危险因子

　　随着治疗性内镜逆行胰、胆管造影（ERCP）技术的成熟和广泛应用，已成为替代外科手术治疗总胆管结石简便、有效的手段。与手术相比，应用治疗性ERCP技术治疗总胆管结石，安全性显著提高，但并发症仍有一定比例，术后急性胰腺炎是其主要并发症之一。文献报道达0～39.5%，并发急性胰腺炎平均为5% ［1，2］  成为ERCP技术的主要障碍。现就ERCP并发胰腺炎危险因子作一分析。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 所有病例为我院1998～2004年ERCP检查与治疗者共50例，受检原因:胆道结石20例（40%），胆道扩张原因待查9例（18%），黄疸原因待查13例（26%），胰、胆肿瘤4例（8%），及其他4例（8%）。

    1.2 分组 为比较ERCP操作诱发胰腺炎危险因子，将50例分为4组:（1）胆、胰管显影组（ERCP）17例，其中男10例，女7例，平均年龄（53.2±17.4）岁。（2）胆、胰管显影及胆道支架术组（ERCP+stent），在胰、胆管造影成功基础上，因各类胆道疾病（胆总管癌、胆总管结石）在胆管内置入支架者，本组4例，男2例，女2例，平均年龄（63.8±13.5）岁。（3）胆、胰管造影及乳头括约肌切开取石术组（ERCP+EST+SE），有20例，男13例，女7例，平均年龄为（56.8±16.4）岁。（4）单纯胆管显影及乳头括约肌切开取石术组（ERC+EST+SE）本组9例，男4例，女3例，平均年龄为（60.4±12.8）岁。

    1.3 操作 各组患者均于ERCP术前10～15min常规用药:安定5～10mg，丁溴东菪碱20mg及哌替啶50～100mg静脉注射，内镜选用Olympus十二指肠镜，造影剂造用30%泛影葡胺。

    1.4 观察指标 各患者均于术后2h、24h检测血清淀粉酶水平，详细记录腹痛、恶心、呕吐等症状。血清淀粉酶高于正常水平3倍以上而无症状者为高淀粉酶血症，有高淀粉酶血症加上腹痛、恶心、呕吐等症状超过72h者，列为急性胰腺炎 ［3］  。

    1.5 统计学方法 ERCP术后2h、24h高淀粉酶血症及术后急性胰腺炎发生率用百分比表示，各组间差异采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

　　ERCP术后高淀粉酶血症与胰腺炎发病率，见表1。以ERCP+EST组发病率最高（P<0.01）。诊断性与治疗性ERCP术后2h、24h高淀粉血症发病率分别为18%与6%，急性胰腺炎发病率为4%，经保守治疗全部痊愈。

　　表1 ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎发病率 （略）

　　3 讨论

　　文献报道的ERCP术后并发症发生率差异较大，诊断性ERCP的并发症发生率一般低于3%，治疗性ERCP的并发症较高，以EST为例，并发症总的发生率为6.3%～11%，病死率为0.1%～0.3% ［4］  。无论诊断性或治疗性ERCP均为微创或有创的诊疗手段，因此其并发症的发生常常是临床不可避免的，绝大多数并发症的发生并非忽视所造成的。急性胰腺炎是ERCP后最常见的并发症，目前认为急性胰腺炎的发生与下列因素有关:（1）年龄、性别、原发疾患;（2）插管困难;（3）反复多次胰管显影，注入过量造影剂，对胰管开口的机械性损伤;（4）乳头切开时电流对胰管开口的损伤及各种操作损伤乳头并累及胰腺开口有关。在治疗性ERˉCP过程中，操作者尽管注意减少可能促发急性胰腺炎的因素，但部分患者术后仍不可避免发生急性胰腺炎。李兆申等 ［1］  报道，有胰腺疾病基础的患者胰腺炎发生率（8.5%），显著高于对照组（3.5%）。从本组资料来看，只要有胰管显影，术后2h高淀粉酶血症发生率要高，充分提示胰管受造影剂刺激是发生术后胰腺炎主要因素之一。造影剂所致的高淀粉酶血症为时不长，至第2天即由18%降至6%，72h均基本恢复正常。在术后胰腺炎与高淀粉血症中，发病率最高ERCP+EST+SE。分析其原因，主要临床诊断为梗阻性黄疸，需作胆管造影明确诊断，但因解剖变异、病变及技术等因素，胆管造影失败，因而导致胰管多次显影乃至胰腺实质造影，因而胰腺炎的并发症较高。Johnson ［5］  等报道，胰管显影1次者胰腺炎发病率为1.3%，5～7次增至9.7%，超过10次者高达19.5%，因此避免胰管多次造影是防止术后胰腺炎的关键措施。

　　预防ERCP后胰腺炎的主要措施包括避免反复胰腺显影、注入造影剂过多、压力过高及胰泡显影;EST术后出血止血时，避免损伤胰管开口部位;至于选择何种造影剂并不重要，多数学者认为，ERCP术前术后给予小剂量生长抑素及类似物能有效地预防胰腺炎的发生及一过性血清淀粉酶升高。

　　参考文献

　　1 李兆申，许国铭，钱煦岱，等.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶血症及急性胰腺炎临床对比分析研究.中华消化内镜杂志，1999，16:75-77.

    2 Sherman S，Lehman GA.ERCP and endoscopic sphincterotomyinduced pancreatitis.Pancreas，1991，6:350-367.

    3 Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med，1996，335:909-918.

    4 Vallera R，Baillie J.Complication of endoscopy.Endoscopy，1996，28:187-204.

    5 Johnson GK，Geenen JE，Johanson JF，et al.Evaluation of post ERCP pancreatitis:potential causes noted during controlled study of differing contrast media Midwest Pancreaticobilliary Study Group.Gastrointest Endosc，1997，46:217-222.

　　作者单位:528303广东省佛山市顺德区容奇医院内科