胎膜早破35例临床分析

　　1 临床资料

   　 1.1 一般资料

　　我院2001年1月～2003年12月住院分娩产妇360例，发生胎膜早破35例，占9.7%。年龄23～35岁之间，平均为27.2岁;农民25例，家庭妇女8例，干部2例;第一胎20例，第二胎12例，第三胎3例;孕周在32～42周，其中37周以下5例，37～47周25例，>42周5例;胎膜早破合并胎位异常3例，骨盆狭窄、头盆不称6例。

    　1.2 胎膜早破的诊断

　　在临产前绒毛膜及羊膜破裂，孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。腹压增加时，如咳嗽、负重等羊水即流出，肛查将胎先露部上推时见到流液量增多，则可明确诊断。流液应与尿失禁，阴道炎溢液鉴别。（1）阴道液酸碱检查pH值≥7.0时，视为阳性。（2）阴道液余片检查（干燥片）见羊齿状结晶。（3）羊膜镜检查:可以直视光露部，看不到前羊膜囊。

　　2 结果

   　 2.1 胎膜早破与分娩方式

　　10例自然分娩;11例经点滴催产素分娩;14例难产，占40%，其中3例臀牵引、3例产钳、2例胎吸、6例转上级医院剖宫产。

    　2.2 胎膜早破与产程

　　第一产程最短为1h30min，最长为17h50min，平均为10h30min;第二产程最短为10min，最长为1h50min，平均为1h。与无胎膜早破者相比无明显差异。

　　3 讨论

　　3.1 胎膜早破的预防

　　胎膜早破是产科常见之并发症，为保障母儿健康，应积极预防胎膜早破。应重视孕期卫生指导;注意加强营养;妊娠末期禁止性交及避免冲击腹部;应及时纠正异常胎位;临近产期的初产妇，胎先露部尚未入盆者，应仔细查找其原因，作针对性处理;并且不宜过劳及作增加腹压的活动等。我院胎膜早破发生率为9.7%，与有关报道相似，但难产率高达40%，明显高于有关报道，其原因是我县地处山区，大部分居民文化素质低，难产中大部分为农民，破水时间长，最长破膜3天才入院，致胎儿宫内情况差，增加了难产率。因此要加强围产期保健，定期产检，加强孕期宣传教育，孕7个月后忌性生活，孕晚期避免全体力劳动。有报道认为胎膜早破与胎膜中胶原蛋白含量低下致使胎膜弹性及韧性减弱及母血清中抗坏血酸和血清铜低下有关，故营养不良之孕妇易发生胎膜早破，因此应指导孕妇合理摄取营养，不挑食、不偏食、进富含微量元素和维生素的食物。如鱼、蛋、瘦肉、动物肝肾豆制品及新鲜蔬菜和水果。对于文化程度低的孕妇要重点宣传。定期产前检查，纠正胎位不正。因胎位不正致使前羊膜囊受压不均易致胎膜早破。注意白带检查，及时发现积极治疗阴道炎，可预防胎膜早破。

    　3.2 胎膜早破对母儿影响

　　对孕妇的影响:（1）绒毛膜羊膜炎:是母体最重要的并发症，表现为原因不明的胎心加快，孕妇脉搏增快，体温升高，晚期子宫压痛，羊水臭味，白细胞明显增加。经腹穿刺，羊水中检出白细胞及细菌。（2）潜伏期延长:孕龄越小，从破膜至规律宫缩的平均持续时间越长。（3）胎盘早剥:胎膜早破在期待处理的过程中，高度存在着胎盘早剥危险，而且常在破膜前就有阴道流血史，且伴有胎儿宫内窘迫。（4）难产率增加:胎膜早破引起早产、脐带脱垂、胎盘早剥、感染、胎先露异常等是增加难产的主要原因。（5）产后出血率升高:感染、产程延长导致即时产后出血和晚期产后出血。（6）羊水栓塞:胎膜破裂后，宫腔如有开放的血窦（胎盘早剥），加之不恰当的应用缩宫素，残存羊水特别是胎粪污染的羊水在宫腔压力下经子宫血窦进入母血甚至肺循环，形成羊水栓塞。（7）心理影响。对婴儿的影响:（1）早产:继发于亚临床感染的前列腺素生成是大多数早产的起因。（2）脐带脱垂。（3）新生儿感染，约占44%，主要是新生儿败血症。（4）脐带受压和胎儿宫内窘迫。（5）羊水过少四联征:包括肺发育不全、特殊面容、四肢畸形、生长发育迟缓。（6）围产儿病儿率增加。

  　  3.3 胎膜早破的处理

　　胎膜早破对一个未达成熟期的胎儿来说，最大的威胁在于早产;但对母体而言，最严重的后果在于感染。为减少早产的威胁需竭力延长胎龄，促胎肺成熟，以获得可存活胎儿;但随着潜伏期的延长，又使母体增加了上行感染的机会。为预防感染，最根本的处理原则是尽早终止妊娠。（1）确定孕周，根据不同孕周制定处理原则。若>36周，胎儿已成熟，破膜后12～24h仍不临产者应予引产。若<28周，不宜采取保守治疗，原则上应终止妊娠。28～35周采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟。一旦胎肺成熟应尽早终止妊娠。（2）期待疗法:适于孕28～35周，能排除感染因素，残存羊水量>2cm者，住院后绝对卧床休息，避免不必要的阴查、肛查，必要时严格消毒后再行检查;同时使用预防性抗生素，一般用青霉素、红霉素;应用硫酸镁或口服舒喘灵抑制子宫收缩。在以上基础上给予外源性肾上腺皮质激素，如地塞米松或培它米松，促胎肺成熟。用B超监测残余羊水量，若≤2cm者应考虑终止妊 娠。早期诊断绒毛膜羊膜炎，一旦确诊应停止期待疗法，积极结束妊娠。（3）分娩方式选择:≥33周，原则上如无产科指征可经阴道分娩;对宫颈不成熟者如无感染应尽快促宫颈成熟，应及时剖宫产结束妊娠。<32周，估计新生儿体重<2000g者，影响围产儿预后因素较多，确定分娩方式比较困难，应依各地育儿水平而定，条件较好的可行剖宫产。3.4 胎膜早破与催产素的应用 妊娠足月破膜后6h内尚未临产者可用催产素诱发宫缩。本文11例使用催产素，其中因潜伏期宫缩乏力用催产素4例，占36%，活跃期用催产素加速分娩2例，占18%，因破水入院后4～6h内仍无宫缩才用催产素诱发宫缩5例，占45%。

　　作者单位:526600广东省德庆县中医院