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1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例中男11例，女38例，年龄最小17岁，最大56岁，平均年龄36.7岁。初次手术为外院患者37例，本院12例。初次手术到再次手术时间间隔最短为4天，最长为3.5年，平均时间间隔为2.5年。肿瘤复发者47例，2例因术后病理检查报告为恶性，行再次手术。47例肿瘤复发患者中，同侧复发者28例，对侧复发者19例。
1.2 病理类型 本组病例中，初次诊断为甲状腺囊肿35 例，甲状腺瘤14例。初次手术进行甲状腺囊肿或甲状腺瘤摘除术45例，占91.84%，一侧甲状腺叶次全切除术4例，占8.16%。术前行细针穿刺，细胞学检查11例，占总数的22.45%，术后行病理检查的36例，占73.47%，其中报告为甲状腺瘤34例，甲状腺癌2例，占送检数的5.56%。
1.3 方法及结果 本组2例甲状腺结节术后报告为甲状腺癌患者，经体检及CT检查未发现有肿大淋巴结，遂在全麻下行患侧甲状腺腺叶及峡部切除术对侧次全切除术。其余47例患者均行超声及细针穿刺涂片检查，结果报告为甲状腺瘤42例，怀疑为甲状腺癌5例。对于42例甲状腺癌患者，均在颈丛或高位硬膜外麻醉下行患侧甲状腺腺叶部分或次全切除术。5例怀疑为甲状腺癌患者，经术前准备后，在全麻下手术，术中送快速病理检查，均证实诊断，遂行患侧甲状腺腺叶及峡部切除对侧次全切除术加淋巴结清扫。所有手术
患者术后均常规送病理检查，证实诊断。术后给予甲状腺素片30mg每日3次口服，维持半年至1年。术后随访1～4年，甲状腺癌复发1例，转上级医院治疗。
2 讨论
近年来，随着医学水平的发展和手术操作技术的提高，甲状腺结节的治疗也取得了可喜的成绩，目前，绝大多数基层医院包括乡镇医院已能开展甲状腺结节手术，但同时基层医院由于检查条件及医生本身认识和技术水平的限制，盲目开展甲状腺结节手术也带来一定问题，造成结节复发。因此临床医生特别是基层医院外科医生有必要进一步加强对甲状腺结节术前评估和手术方式选择方面的认识。
2.1 甲状腺结节的术前评估 甲状腺结节是甲状腺疾患最常见的临床表现，对于非功能性甲状腺疾病患者有时甚至是唯一临床表现。非功能性甲状腺结节虽有良性及恶性之分，但两者均有进一步增大的特征，可以压迫或侵及气管及颈部其他器官，因此均需手术治疗，这一点临床上已经达成共识。但手术之前一定要对甲状腺结节进行充分评估，马东白强调术前术中对甲状腺结节评估力求做到三个确定 ［1］ :一要确定结节的病理性质，即良恶性;二要确定结节的部位，一叶两叶或峡部;三要确定结节是单发还是多发。要做到这三个确定就需要进行必要的检查:首先通过正确的手法检查，可以大体上明确结节的大小、数量、部位、质地及活动度等情况，同时要详细检查颈部有无肿大的淋巴结。其次，超声检查可进一步明确结节的部位、大小、数量、分布情况和质地—实质性、囊性和两者并存。细针穿刺涂片检查目前被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查 ［2］ ，诊断符合率在80%以上，国外报道其确诊率可达90% ［3］ 。通过细针穿刺涂片检查不但可确定结节性质，同时还能够对恶性肿瘤进一步分类，从而决定治疗方案。但应该看到细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺技术和病理医生的诊断水平有很大关系而且由于假阴性率的存在，也应引起临床医生的高度重视，对于诊断有疑问或者术中发现有异常的病例，术中冰冻切片检查必不可少。
通过上述各项检查，基本可以达到马东白教授提出的三个确定的要求，此时临床医生即可考虑实施手术。本组病例中初次手术前行细针穿刺涂片检查者仅11例，占总数的22.45%，仅凭手法及超声检查结果就考虑为良性结节而实施手术，术后病理报告2例为恶性结节，不得不二次手术，教训深刻。当然对于有条件的地区或诊断确有疑问的病例，还可根据实际需要行CT、MRI、红外热像图以及放射性核素等措施检查。
2.2 手术方式选择 传统甲状腺结节手术有甲状腺结节摘除术、甲状腺腺叶次全切除术、甲状腺腺叶切除术和甲状腺全切除术等，每种手术方式都有各自适应症和禁忌症，如何选择合理的手术方式须结合具体情况确定。文献报道 ［4］ 甲状腺癌的发病率在单结节中为20%～30%，在多结节中为1%～6%，因此有学者主张，对于位于一侧甲状腺腺叶内的结节，由于术前对结节的良恶性不能做到完全预测，按照肿瘤学的观点，最好作腺叶切除术，切下标本送冰冻切片检查，做到诊断和治疗一次完成。这无疑是处理甲状腺结节的一种很好办法，但是由于甲状腺腺叶切除术操作复杂，对麻醉要求高，术中以损伤喉返神经和误切甲状旁腺，而且术后并发症发生率高，对于良性结节是否有必要尚值得商榷。笔者倾向于对单发性结节术中应将结节连同包膜外1cm甲状腺组织一并切除，不论术前诊断如何，术中常规行冰冻切片检查，如报告为恶性，可随时扩大切除范围。由于 甲状腺结节发病率女性高于男性，男女之比约为1:1.2～1:4.3，但男性甲状腺癌发病率比女性高2～3倍 ［5］ ，因此对于男性甲状腺结节患者，直接采取甲状腺腺叶切除术不失为一种行之有效的办法。与之相反，目前许多基层医生常习惯于做甲状腺结节摘除术，特别是乡镇医院少数医生在诊断不确定的情况下即行结节摘除术，术中也不做冰冻切片检查，甚至有的医生连术后病理检查也不做，本组中就存在这种情况。笔者曾就此作过调查，具体有以下几个方面原因:（1）我市属于经济欠发达地区，农民经济条件较差。（2）乡镇医院基础设施匮乏，有些检查条件不具备。（3）医生技术水平和对疾病的认识有待于进一步提高。笔者认为不管处于何种原因，此种处理方式均有悖于医疗原则。
2.3 术中探查 近年来，甲状腺结节具有多源性的观点逐步被医学界所接受，上海瑞金医院报道 ［6］ 多源性结节占甲状腺手术的10%，在多源性结节中各种甲状腺病合并甲状腺瘤76.66%，癌灶占13.33%。同时对于许多体检及影像学检查不能发现的隐匿性结节，只有通过手术才能被发现。因此实施甲状腺结节手术时要对整个甲状腺详细探查，探查中不仅要注意术前已检出的结节大小、质地以及与周围组织的关系情况，而且要注意观察结节周围以及对侧甲状腺腺叶有无多发或多源性结节，以防遗漏，造成不良后果。而这一点常被少数医生忽视，本组中不少病例初次手术采用较小切口结节摘除术，显然书中探查不会彻底，也是造成二次手术的一个重要原因，临床医生应引以为戒。
2.4 药物治疗 口服甲状腺片能够提高血液中T 3 、T 4 水平，抑制TSH分泌，从而起到抑制甲状腺结节生长的作用。对于良性结节，如甲状腺功能正常，可先行甲状腺片治疗，开始剂量为30mg每日3次，1～2周后增为60mg每日3次，维持3～6个月。若结节明显缩小可继续服药，如不变或增大则应手术治疗。术后至少服药半年，维持T 3 、T 4 水平于正常上限，TSH于正常下限。对于恶性甲状腺结节，由于手术切除了绝大部分甚至全部甲状腺组织，术后应常规服用甲状腺片替代治疗。但T 4 抑制治疗目前尚有争论，有人认为其疗效不佳且副作用大，有待于进一步研究证实。
参考文献
1 马东白.甲状腺结节手术方式探讨.中国实用外科杂志，2003，23（3）:129.
2 Settakorn J，Chaiwun B，Thamprasert K，et al.Fine needle aspiration of the thyroid gland.J Med Assoc Thai，2001，84（10）:1401.
3 Szybinski Z，Szot W，Bobrowski A，et al.Fine needle biopsy in the early diagnosis of thyroid neoplasms.Endokrynol pol，1988，39（3）:291.
4 Mc Call A，Jarosz H，Lawrence AM，et al.The incedence of thyroid carˉcinoma in solitary cold modules and in multinodular goiters.Surgery，1986，100（6）:1128.
5 钱熙国.甲状腺结节的诊断和处理.国外医学·内分泌分册，1999，26（1）:17.
6 龚新环，金亚萍.甲状腺病变的超声诊断探讨.中国超声医学杂志，1996，12（11）:45.
作者单位:221400江苏省新沂市人民医院
江苏省徐州市广慈医院