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指尖损伤是指甲根以远的损伤。指尖部神经分布多，是手指最重要的感觉部位，缺损后对手指的功能及外形均产生严重影响。1995年3月～2002年1月，我们对39例42指的指尖损伤进行了修复，取得了比较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例42指，男31例，女8例，年龄21～48岁，平均29岁。切割伤27例30指，挤压伤12例12指。指别:拇指8例，食指122例，中指11例，环指9例，小指2例。修复方法:原位帽式修复27例30指;第一掌骨背逆行筋膜岛状皮瓣3例，指侧方逆行岛状皮瓣9例。
1.2 手术方法
1.2.1 帽式缝合 按Yamano分区方式 ［1］ ，1区为指动脉远侧掌横弓以远的区域，再将1区分为三型:Ⅰ型是指甲半月处的离断，正好伤及指动脉弓;Ⅱ型是指甲半月线远处的离断，指动脉弓发出的远倒终末支受损伤;Ⅲ型为指端的斜形离断，指动脉发出的终末支部分分支损伤。Ⅰ型:由于损伤指动脉弓，我院未开展显微外科手术，进行原位缝合远端坏死率高，大部分病员按Ⅱ型处置。即对Ⅱ、Ⅲ型的断指，我们采用帽式缝合方法。即将远端指骨咬去2mm，近端软组织剪去2mm，将远近端对好，稍加压力缝合。
1.2.2 逆行岛状皮瓣 对于远端碾挫伤严重或缺失的病例，拇指采用第一掌骨背逆行筋膜岛状皮瓣转移修复，其他手指采用指侧方逆行岛状皮瓣转移修复。
1.2.2.1 第一掌骨背侧逆行筋膜皮瓣 ［2］ （1）皮瓣设计:以甲指的桡侧缘与此同时第一掌骨头桡背侧缘连线为轴心线，旋转点设在拇指指间关节近端1cm远的轴心线上。切取范围:近端可达腕掌关节，两侧可达轴心线两侧1.5～2.0cm。（2）皮瓣切取:按受区皮肤缺损的面积设计皮瓣。解剖平面在深筋膜与拇伸肌腱腱周组织之间，将沿途的指背动脉、指背静脉及桡神经浅支均带在皮瓣内，皮瓣远端携带一条宽约1cm的深筋膜蒂，皮瓣掀起后，切开皮瓣旋转点与受区间的皮肤，于真皮下作适当游离以容纳倒转移的筋膜蒂，供区可直接缝合。
1.2.2.2 指侧方逆行岛状皮瓣 ［3］ （1）皮瓣设计:以一侧指动脉为轴心线，皮瓣的旋转点宜放在远侧指横纹近侧，宽度不超过指腹、指背的正中线。（2）皮瓣切取:先在皮瓣近端切口，解剖出指神经血管束后，在指腹及指背侧作切口，于腱鞘浅层游离皮瓣。皮瓣游离后将指动脉与指神经分离，指神经分离后，用血管夹阻断指动脉，放开止血带观察皮瓣血运，如见皮瓣红润、渗血，指动脉搏动存在，则结扎近端指动脉，将旋转点与创缘皮肤切开做真皮下游离。将皮瓣逆行转移至创面，缝合皮瓣下放置一枚橡皮引流条，供区行全厚皮片移植，常规进行打包。
2 结果
帽式缝合27例30指全部成活，两点辨别觉为7～11mm。第一掌骨背侧逆行岛状皮瓣:3例全部成活，两点辨别觉为4～8mm。指侧方逆行岛状皮瓣:9例全部成活，有2例食指逆行岛状皮瓣术后2天出现静脉危象，拆除蒂部部分缝合线后好转。术后两点辨别觉为5～10mm。
3 讨论
3.1 修复方法的选择 对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型指尖损伤的病例，只要远端完整，应采用帽式缝合的方法修复。这在基层医院未开展显微外科断指再植手术，仍不失为一种较好的选择。对于远端挫伤严重或者缺失的病例，应采用逆行岛状皮瓣修复，尽可能保留其长度。
3.2 手术应注意的问题 帽式缝合:手术应注意松紧适应，两端皮纹对位要好。第一掌骨背侧逆行筋膜岛状皮瓣:手术时，应采取开放隧道，两侧游离要宽，以防蒂受压，皮瓣尽可能不在关节处切取，以免影响关节活动;皮瓣远端宜设计成三角形，翻转后插入切口内，以免皮瓣的筋膜蒂受压;皮瓣旋转点不能超过指间关节近端1.0cm;切取皮瓣和筋膜蒂将沿途的桡神经浅支及指背静脉带在皮瓣内，以保证转移皮瓣的血运。指侧方逆行岛状皮瓣:手术时如皮瓣需要小，则在中节侧切取。如需要较大，则要在近节侧方切取并带指神经及一部分周围软组织，这样就可以保证皮瓣血运而不致于发生静脉危象。皮瓣近端宜设计成三角形，皮瓣旋转点不宜超过远端指模纹。
参考文献
1 王澍寰.手部创伤的修复.北京:北京出版社，1996，541.
2 王清义，顾玉东，芮永军，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损.中华手外科杂志，1998，14:67.
3 张烽，待寇，待德，等.手指逆行岛状皮瓣的应用研究.中华手外科杂志，1994，10:86.
作者单位:610100成都航天医院骨科