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2 辨证施治
对于外感咳嗽的辨证施治，各家思想不尽相同，但只要通过临证了解咳嗽的时间、声音、性质和加重的有关因素，同时注意痰的色、质、量、味，外感咳嗽的证型是不难诊断的。在治疗上，《景岳全书》说:“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之”。《医宗必读》认为:“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛。”《医学入门》则较全面阐明其观点:“新咳有痰者外感，随时解散;无痰者便是火热，只宜清之;久咳有痰者燥脾化痰，无痰者，清金降火”。无论各学派如何阐明，此病即以外邪为主因，病位在肺，故“宣肺祛邪”实乃治疗总则。现代中医惯将此类咳嗽分为风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺及凉燥证四种证型来辨证施治。近几年来，笔者结合个人经验将老年外感咳嗽分为四型施治多例，收到较好效果，其疗程短，见效快，试举例说明。
3 症治举例
病案1:患者，男，68岁。因“咳嗽5天伴浓痰、咽干2天”于2003年11月12日初诊。患者6天前因天较热未盖被，次日起微咳嗽，先咳稀痰后2天转浓痰伴咽干，无喘。查体温不高，舌苔薄黄，脉浮数。辨属:风热袭肺引动宿饮;治则:泄肺理嗽，方用越婢汤:麻黄9g，石膏15g，芍药6g，大枣5枚，生姜9g，甘草5g，每日1剂，水煎，分2次服，共3剂愈。（按:此病发于立冬未冷，温热之气外侵肌体，引动宿饮。老年咳嗽，大要宣调脾肾，最忌发散）。
病例2:患者，女，73岁。因“咳嗽、发热伴胁痛4天”，于2004年5月7日初诊。病者4天前晨起散步受凉后出现咳嗽、流清涕，身微热胁痛，日轻夜重;病前有饭后饱胀伴失眠。查舌苔薄白，脉之左手浮弦，右手弦滑。辨属:风寒束肺，痰饮食积。治则:散寒理肺消食。方用杏苏散加减:苏叶6g，柴胡6g，青皮6g，白芥6g，桑皮9g，杏仁6g，陈皮8g，半夏6g，山楂10g，枳实6g，每日1剂，水煎，2剂而减。（按:此证候高龄老人较多，因脾胃衰弱，既易生痰饮，又易停食积滞;老人受风寒不可动辄用麻桂，以致大汗亡阳）。
病案3:患者，男，60岁。平素有痰嗽本恙。2003年9月18日就诊时诉咳嗽加重2天，并伴自汗、身热、痰多欲呕。查舌苔薄白，舌边光红，脉浮缓。辨属:风痰闭肺引动伏邪咳嗽。治则:疏风解表，化痰止咳。方用止嗽散加减:桔梗8g，荆芥6g，紫菀6g，白前6g，沙参8g，川贝6g，甘草5g，每日1剂，服5贴症状缓解，脉象平和如常。（按:内伏痰火被风邪引发，且病人久咳有伤津化燥之征兆，故加用沙参，川贝生津润肺以祛痰）。
病案4:患者，男，77岁。因皮肤瘙痒症频以中药煎水沐浴而致咳嗽气塞，少痰不易咳出，伴纳呆，便燥结3天，2003年10月27日就诊。查舌尖红，苔薄黄，脉小而数。辨属:燥热伤肺;治则:清肺润燥。方用桑杏汤加减:霜桑叶6g，杏仁8g，玉竹8g，沙参9g，麦冬8g，豆鼓6g，梨皮10g，蔗汁20ml，每日1剂，连服3付痊愈。（按:燥热经皮毛入肌体易使老年人胃津耗竭，致食不甘，不思供肺，加上秋多燥气，渐至老年痰火之象，药故悉用甘寒滋润之法，使胃汁得以供肺，肺得濡润，燥金自宁，咳嗽自止）。
4 讨论
咳嗽的分类，历代所用名称甚多，但明张景岳执简驭繁地归纳为外感、内伤两大类。这种辨证分类较完善，切合临床实用。本体会只涉及外感咳嗽，西医学认为它只是一种症状，而不是一个独立的疾病。但中医学可将它作为一个病名，其病位在肺，病性属于邪实，临床表现有风寒、风热、燥热等不同证候。另外本病的诊断要着重与肺痨、肺胀、哮喘相鉴别，必要时可结合X线检查，以助诊断。本病的治疗当以祛邪为主，需要注意的是，老年外感咳嗽，大忌敛肺止咳，或起病即予补涩，反使肺气不畅，外邪内郁，痰浊不易排除，咳嗽愈加繁剧;另一方面，也要注意宣肺不可太过，以免损伤正气。
笔者在诊治过程中体会到老年人各脏腑气血亏虚，功能减退，又常合并各种宿疾，因此选方不可拘泥一方，要灵活用药，“随症加减”值得重视。本文4例用方均做了加减，故此疗效大增。本地病例中确以肺热痰火证多见，如迁延失治，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽常危及老年人生命。因此，认真研究疾病证型无疑会提高临床疗效，尤其是在当今抗生素普遍耐用及滥用抗生素的情况下，更具现实意义。
作者单位:516002广东惠州市人民医院中医科