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1 病历摘要
患者，男，56岁，农民，发现左面颊部一隆起小结节3年，无任何自觉症状。门诊行手术切除。活检大体标本见:带部分皮肤的梭形组织一块，皮肤上见一隆性肿物，大小2cm×2cm，高出皮面0.5cm，肿物中央区见一火山口状裂口，内含少量灰白色疏松、细颗粒状坏死物，两边皮肤呈浅红色和暗红色唇状隆起。镜下见:表皮细胞外生性增生，呈明显唇状隆起，两唇中央区可见明显角化，基底部一侧表皮细胞扁平，嗜酸性和玻璃样变性，并见明显的炎症细胞浸润，表现为自行消退的病变特点;基底部另一侧靠近切缘（故未能了解上皮细胞增生情况），一处围成角化珠，小灶表皮细胞生长活跃，但基底部仍完好，未见浸润生长现象。病理诊断:角化棘皮瘤。术后18个月，该患者于原手术切口一侧再次见皮肤呈小结节状隆起。活检见:局部损害的表皮向真皮凹陷，凹陷处充满角化物，基底部细胞向下浸润性生长，可见角化珠及部分细胞角化，并见病理性核分裂像。病理诊断:角化棘皮瘤癌变。
2 讨论
角化棘皮瘤是一种来源于棘细胞的良性病变，好发于皮肤暴露部位，颜面部最为常见，手腕及前臂伸侧亦有发生，50岁以上的老年人多见，男多于女，自行愈合是角化棘皮瘤的重要特点。本病病因不明，可能与病毒感染有关。
2.1 临床表现 分三型（1）单发型:最常见，表现为皮肤结节状隆起，顶部破溃成火山口样，内有角质栓形成，边缘呈特征性的唇状隆起 ［1］ ，类似传染性软疣。自愈后可留下疤痕。（2）多发型:该型少见。发病年龄较早（20～30岁），亦是男性多于女性，除好发于皮肤暴露部位外，粘膜、皮肤移行细胞也能发生，病变与单发型相似，自然消退时间长，病变可长期保持稳定。（3）发疹型:此型病灶多发，质硬，状如丘疹，顶端有破溃伴角栓形成。整个病程可分生长期，静止期和自然消退期3个阶段。消退时肿物逐渐吸收，角栓排出遗留有色素减退的疤痕。
2.2 恶变（分化型鳞状细胞癌）及其可能机制 极少数角化棘皮瘤可以恶变，故其基本组织图像符合角化棘皮瘤，但部分上皮细胞异型性明显，并有较明显浸润者可认为是角化棘皮瘤恶变。病理上角化棘皮瘤和角化棘皮瘤恶变（即分化型鳞癌）常从生长速度、自限性、活动性、有无溃疡、界限、火山口样外观、唇样边缘、分化性角上皮增生等方面进行鉴别 ［2］ 。角化棘皮瘤在自然消退的过程中，少数病例发生恶变的原因可能是局部细胞凋亡信号受阻所致。李利等采用末端特异性DNA标记技术（TUNEL）和免疫组化方法原位检测了两者的凋亡细胞，Bax及Bcl-2基因和核酸抗 原Ki-6的表达做了角化棘皮瘤与癌变（鳞状细胞癌）患者凋亡和增殖的研究，发现角化棘皮瘤的细胞凋亡率（48.83%）明显高于鳞状细胞癌（26.08%），前者的增殖率（9.03%）明显低于后者（27.20%） ［3］ ，由此认为细胞凋亡障碍是导致自愈和恶变两种不同转归的重要病理机制。
总之，无论是临床上，还是病理上，角化棘皮瘤和角化棘皮瘤癌变都十分相似，即使用免疫组织化学方法也只能区别典型病例而不能区别近似的病例 ［4］ 。因此，疑为角化棘皮瘤者，应争取手术切除并送活检，或进行放疗、化疗，（不宜让病灶自行消退）。手术切除者的优点有二:一是可及早发现极少数的恶变病例;二是手术切除遗留的疤痕往往比自愈后可留下的疤痕要小且平整，这有利于颜面部美容。活检时，病理医生应注意病灶切缘尤其是基底部是否完整。如其基底层细胞生长活跃，临床上应按局部癌变处理，建议外科医生做病灶扩大切除。
参考文献
1 高天文，孙建方.现代皮肤肿瘤病理学.北京:人民卫生出版社，2001，296.
2 武忠弼，杨光华.中华外科病理学（中卷）.北京:人民卫生出版社，2002，2214.
3 李利，王琳，成娘，等.角化棘皮瘤与鳞状细胞患者表皮细胞凋亡和增殖的研究.中华皮肤科杂志，2002，33（4）:35.
4 陈锡唐，刘季和，邱丙森，等.实用皮肤组织病理学.广州:广东科技出版社，1994，340.
作者单位:530023南宁广西中医学院一附院病理科