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1 临床资料
1.1 一般资料 18例晚期癌症患者，男13例，女5例，年龄46～83岁，肺癌5例、胃癌2例、肝癌3例、大肠癌3例、乳腺癌2例、子宫颈癌2例、阴道癌1例，其中全身广泛痛6例，局部痛12例，18例病人均对口服大剂量阿片类缓释片美施康定欠效或耐受。
1.2 方法 所有病人均在手术室由麻醉医师在疼痛最明显部位的相应椎间隙行硬膜外穿刺、留置硬膜外导管、接硬膜外镇痛泵后回房。PCEA液配方:0.10%布比卡因+0.001%苏太尼+0.005%氟哌利多共100ml，首次给与负荷量2ml，背景输注量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15min。
1.3 效果评定 疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），0端处表示无痛，10端处表示最剧烈的疼痛，其余数字均表示不同程度的感受，0～2分为“优”，3～5分为“良”，6～8为“可”，>8分为“差”。同时观察嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、便秘、硬膜外感染等副作用的发生率。
1.4 结果 硬膜外留管时间为3～20天（平均12天），8例因极度衰弱自动出院，9例拔除硬膜外导管后继续口服给药，1例死亡。18例中镇痛效果“优良”占13/18（72.2%），镇痛效果“可”占4/18（22.2%），镇痛效果“差”占1/18（5.6%），其中局部疼痛的患者镇痛效果均达优良，广泛疼痛患者中1例镇痛效果“优良”，4例“可”，1例“差”。便秘占16/18（88.9%），尿潴留占4/18（22.2%），恶心呕吐占3/18（16.7），嗜睡占2/18（11.1%），无呼吸抑制及硬膜外感染。
2 护理体会
2.1 心理护理 要告知患者80%以上的疼痛是完全可以得到有效的缓解，使他们树立战胜癌痛的信心。向患者讲明疼痛和现代镇痛技术的基本知识，帮助和鼓励病人用不同的观点来看待疼痛，突出病人自控镇痛技术的核心主体是病人自己，使患者恢复自我控制感、恢复自我效能、并主动参与他们自己的治疗中去。让患者学会放松、意想、转移注意力及调整心境，积极主动地配合药物来控制背景痛和暴发痛。动员家庭成员给与更多的理解、尊重、支持和呵护，营造轻松、活泼、健康向上的生活环境。要善于和患者交朋友，以朋友和医护人员的双重角色来帮助病人，言语上幽默、真诚，行为上大方、热情。
2.2 健康宣教 详细介绍PCEA泵的工作原理、安全性以及泵的使用方法和注意事项。让患者熟悉VAS标尺的使用和记录方法，使他能够科学的认识疼痛并对疼痛作出正确地评估。让患者及家属知道镇痛期间可能出现的各种药物副反应，及时汇报给医务人员。让患者及家属知道保持硬膜外导管正确位置和无菌状态的重要性，提高治疗的安全性。
2.3 硬膜外管道系统护理 硬膜外导管和镇痛泵接头用3M透明贴膜进行全封闭，尽量避免接头处细菌繁殖。硬膜外导管从穿刺点引出后以“7”字形用进口透明胶布固定在背部皮肤上;镇痛泵用别针固定在患者衣服上，固定位置以不影响患者双手活动为佳。不定期查看导管是否通畅，导管与连接泵是否牢固，导管有无扭曲、脱出等现象，隔日进行穿刺点处皮肤消毒、涂抹抗生素软膏、敷料包扎固定，发现问题及时通知医生，并配合相应的处理。
2.4 副作用护理
2.4.1 便秘护理 便秘是阿片类药最常见的副作用，随着用药时间的延长便秘的发生率明显增多 ［1，2］ 。预防措施包括:（1）鼓励患者多饮水、多食高纤维食物;（2）适当运动;（3）适量用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂。告诉病人根据个体情况调节食物结构，调节缓泻剂用药剂量，养成排便习惯。如果病人3天仍未排便，应重新评估便秘原因并给与更积极的治疗如（1）增加刺激性缓泻剂;（2）山梨醇或硫酸镁口服，连用3天;（3）必要时予以灌肠。
2.4.2 尿潴留护理 PCEA尿潴留的发生率明显高于口服给药，其机理是由于阿片类药物可增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留 ［3］ 。预防措施:（1）避免过度的膀胱充盈，给病人良好的排尿时间和空间。（2）出现尿潴留时可诱导自行排尿，如听流水声、热水冲会阴部、膀胱区按摩。（3）少剂量纳洛酮对尿潴留有特效，同时保留阿片类药物的镇痛作用，即纳洛酮100μg缓慢静脉推注，继而10μg/kg/h静脉维持。（4）若合并前列腺肥大可考虑导尿。
2.4.3 恶心呕吐护理 与便秘相反，随着用药时间的延长恶心呕吐的发生率明显减少甚至消失 ［1］ ，所以晚期癌症镇痛过程中若再次出现恶心呕吐往往提示其他原因，应该积极寻找。3例中有1例是由于机械性肠梗阻引起，1例是低钾肠麻痹引起，经病因纠正后很快消失。排除其他原因引起的恶心呕吐后可采用以下措施:（1）缓解病人的紧张情绪。（2）尽量避免使用增加胃肠道反应的药物。（3）针灸治疗，针刺中脘、内关、下脘、足三里。（4）药物治疗包括甲氧氯普胺、地塞米松、恩丹西酮等，联合用药效果更佳。（5）必要时予以胃肠减压。
2.4.4 嗜睡护理 发现嗜睡现象同样要积极寻找原因，一种常见的情况是疼痛得到有效控制后的睡眠补偿现象，另一种情况就是麻醉药过量，但临床上鉴别常较困难，应引起足够的重视。护理措施包括:（1）交待家属必须床边留人，必要时叫醒病人，并及时向护士汇报情况。（2）密切观察病人的呼吸及睡眠深浅度，必要时作好血氧饱和度和呼吸的监护。（3）及时提醒医生是否减少用药剂量。
3 小结
对晚期癌痛尤其对局部顽固性癌痛病人行PCEA治疗效果确切，阿片类药物用量减少，严重副作用发生率低，是晚期癌痛病人最终且最有效的方法之一。PCEA期间对疼痛和副作用的观察、评估、护理显得非常重要，是PCEA治疗取得良效和减少严重副作用发生的关键。
参考文献
1 王瑛.癌症疼痛治疗.天津:天津科技翻译出版公司，1997，67.
2 许明珠，杨珏贤.观察芬太尼贴剂治疗晚期癌症疼痛患者的疗效和不良反应.广东药学院学报，2002，2-10.
3 段世明.麻醉药理学.北京:人民卫生出版社，2000，59.
作者单位:325200浙江省瑞安市中医院内科