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骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，发展迅速，可早期转移，严重地危害着人民身体健康，为了争取早期诊断及时治疗，CR检查在本病诊断有非常重要的地位。现将上饶市人民医院，上饶市信州区常青医院近二年来确诊为骨肉瘤患者30例，简要分析，着重在CR诊断方面，观察其计算机X线征象，讨论它产生的病理基础和发病机制。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例，男22例，女8例，男女之比约为2∶1;年龄:6例29岁，24例在10～25岁之间。发病部位:12例股骨下端，18例胫骨上端。30例均以疼痛、肿胀，行走不便而就诊。疼痛性质多为隐痛、钝痛，15例疼痛夜间加剧，药物治疗不能缓解。起病6例有轻微外伤，24例无明显原因。患肢大部分有明显肿胀，扪之较硬，表面可看到扩张的充盈静脉。
1.2 CR表现 30例均行计算机X线摄影，其主要X线表现:有不同程度的骨质破坏，瘤骨形成，骨膜反应及软组织肿胀。在临床工作中未遇到典型溶骨型与硬化型，30例均为混合型，骨质破坏与瘤骨增生兼而有之，其中伴有放射状瘤骨21例，云絮状和斑片状瘤骨各2例，有骨膜反应27例，骨膜突破并形成袖口征者24例，30例均有大小不等形状的软组织肿块形，以上表现的形态及其形成的病理基础如下:（1）肿瘤产生的骨质破坏是正常骨结构被瘤组织代替的结果，在以溶骨破坏或溶骨破坏兼有硬化的骨肉瘤病例中，早期即在骨端或骨干产生局限性、虫噬状骨质破坏区,随着病变的发展即在松质骨内产生斑片状骨破坏，进而发展成大片溶骨性破坏区。30例患者有5例破坏严重造成病理骨折。（2）瘤骨形成:是诊断骨肉瘤的有力依据，瘤骨生长无定向，排列紊乱，CR表现可见4种征象:①均匀性毛玻璃样密度增高，多见于肿瘤向两端扩展的骨髓腔内，此征象对确定肿瘤范围很重要。②斑片状骨硬化:多见于肿瘤中心的骨髓腔或软组织块中，比肿瘤骨分化较成熟;③放射针状瘤骨:是肿瘤骨化常见形态，在肿胀软组织块内。④皮质硬化:它都是肿瘤逐渐分化形成骨组织，统称瘤骨的透影。（3）肿瘤的骨膜反应及所谓“袖口征”，骨膜反应不是肿瘤之特征表现，创伤性感染都可看到，由于骨膜增生速度不一样，可单层双层及多层葱皮样征象。骨肉瘤恶性程度高，生长迅速，到一定程度可将骨膜穿破，使骨膜新生骨膜被破坏，两端残存的骨膜即呈三角形，如袖口状。本文30例中即21例有此征象，这也是骨肉瘤的特征之一。（4）软组织肿块:它的出现说明瘤组织已穿破骨皮质，向周围软组织发展。CR表现为境界不甚清楚的软组织包块，其内可见不规则的新生瘤骨，呈梭形或圆形包绕骨干。30例患者均有此种表现。
2 讨论
骨肉瘤主要成分是肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，其各成份的多少，又随肿瘤细胞分化程度而异，而各种不同的计算机X线征象是以不同的组织成分为基础的。因此，了解其病理改变，就能进一步理解CR片上千变万化的征象、产生的机制，同样也可根据CR片上的不同征象，来推测病理上的变化，初步判断其恶性程度，估计其预后，这对治疗和处理也具有一定的意义。过去从X线征象分成为骨型、溶骨型、混合型三种，但此种分类命名不妥当。在日常工作中，由于骨肉瘤的X线表现同其它骨疾病的X线表现有许多类似之处，易于混淆，现着重将骨肉瘤与骨髓炎的鉴别诊断作如下讨论。
2.1 从骨破坏，骨增生和骨膜反应方面观察 在骨髓炎这三方面是一致平衡的，早期骨破坏模糊不规则时，新生骨密度也低，骨膜反应轻微，骨破坏境界变的很清楚，新生骨密度增高，骨膜反应也较完整，这反映骨髓炎破坏到修复的过程;对骨肉瘤以上三种情况都有，但互相矛盾，如骨破坏还很模糊时瘤骨的密度不很高，同时随着病情进展，骨膜反应由后来的清楚，变得模糊，以上表现是与骨髓炎迥然不同。
2.2 成骨与破骨关系 对骨髓炎来说，成骨与破骨是有机的、联系的，例如骨脓肿有新生骨，这就是“破骨周围有成骨，成骨中心有破骨”，这是骨髓炎的一般规则;但对骨肉瘤 来说成骨与破骨是无规律的，一部分瘤组织为成骨活动，另一部分瘤组织为破骨活动，因此出现了“破骨周围无成骨，成骨中心无破骨”的征象。笔者认为以上规律指导鉴别诊断有很大帮助。
2.3 短期随访了解动态变化颇为重要 如骨质破坏，骨肉瘤远比骨髓炎发展快，骨肉瘤的瘤骨在短期内可成倍增生，而且在瘤骨长了以后会破坏。从骨膜反应观察，骨髓炎的骨膜反应虽有多种形态但光滑整齐。骨肉瘤的骨膜反应从层次模糊残缺不齐，并出现破坏中断后的“袖口征”。另有骨肉瘤软组织的肿块生长很快，而且内部可有新生瘤骨形成，但骨髓炎仅可看到软组织普遍肿胀，临床检查局部可出现波动感，经药物治疗可迅速缩小。
作者单位:334000江西省上饶市人民医院
334000江西省上饶市信州区常青医院