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1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男12例，女23例，年龄30～56岁。胆总管结石35例，合并左肝管结石10例，右肝管结石9例，左右肝管结石14例，胆总管下段狭窄2例。
1.2 手术方法 首先切除胆囊，行胆总管检查，纵行切开胆总管并向上延长至左、右肝管，暴露左右二级肝管，行肝门盆腔成形术，于十二指肠降部以上水平横断总胆管，远端用丝线行间断缝合封闭，将带蒂空肠离屈氏韧带15～20cm处截断，取15cm左右肠管从横结肠系膜穿出行肝门胆盆与空肠侧吻合术，远端粘膜外翻成1cm以上人工乳头。在十二肠降部作一横切口，将人工乳头置于切口肠腔内作全层及浆肌层缝合各一层。于间置空肠端离十二指肠吻合口3～4cm处空肠行套叠式缝合浆肌层3～4cm形成向肠内的人工瓣膜，间置空肠实际长度一般在11cm左右。将间置空肠呈弧形置于右上腹部，使整个间置空肠均在十二指肠降部吻合上方行走。最后，行间置空肠造口并置多孔橡皮管支架于肝胆吻合处。
1.3 结果 本组35例获随访1～6年，术后6个月钡餐检查，了解钡剂向间置空肠及胆道内返流情况，全部病例恢复日常工作、生活。3例术后发热，轻度黄疸，经保守治疗3个月痊愈。12例返流至瓣膜。B超示肝内胆管结石4例，经服中药治疗6个月痊愈。返流性胆管炎1例，表现为上腹部剧痛、发热，保守治疗痊愈。
2 讨论
2.1 手术适应证 （1）复发性胆总管结石，胆总管直径超过2.5cm;（2）肝内胆管结石;（3）胆总管下段狭窄;（4）胆管囊性扩张症;（5）胆总管十二指肠吻合术，奥狄氏括约肌切开术后反复发作的胆管炎。
2.2 间置空肠胆管十二指肠吻合术是1969年Grassi首先应用 该术式比较符合生理要求，胆汁直接进入十二指肠降部利于食糜混合消化，同时减少胆肠Roux-Y术式所引起十二指肠球部溃疡的发生率。由于间置空肠的各种抗返流装置如人工瓣膜及人工乳头等，可以减少返流性胆管炎的发生。
2.3 术式的特点 该术式是间置空肠袢短，一般在15cm以内，而作人工瓣膜及人工乳头后则在11cm以内，间置空肠位置行走在十二指肠降部吻合口上方，同时作人工乳头，既可达到引流通畅又可达到减少返流的目的。
2.4 文献报道间置空肠一般在20～40cm，亦有更长至50～60cm左右，可起到防止返流性胆管炎作用 但目前有人认为长达60cm也不能完全抗返流，而旷置的肠袢过长，易于发生扭曲粘连，甚至不全梗阻，影响胆汁的排出。同时，肠袢内细菌的种类及数量会增加，易导致“空肠盲袢综合症” ［1］ 。由此，我们认为由于肠袢较长，而胆道至十二指肠降部距离较短，致使肠段易低于十二指肠降部吻合口并易于迂曲、下垂、因动力因素引起肠内容物返流。所以短袢间置空肠长度缩短为15cm或更短些，并且呈弧形置于右上腹部，使整个间置空肠在十二肠降部上方并向外上方行走，减少因重力因素引起的返流。同时，因间置的肠袢短，肠内细菌可因胆汁不断冲刷而很快进入十二指肠，有利于引流，减少胆管炎发生。
2.5 人工乳头，人工瓣膜是否有单一的有效的返流作用 文献报道值得研究，国内外报道各种抗返流装置多为单一的人工瓣膜或人工乳头，所以有不同程度的上行感染报告 ［2］ 。本组在短袢上分别作人工瓣膜及人工乳头各1个，同时使肠袢在十二指肠降部吻合口上方行走，以达到采取多种措施防止返流的目的。目前已有文献报道人工瓣膜引起空肠梗阻及人工乳头引起十二指肠梗阻 ［3，4］ 。但术式较小的人工瓣膜及较短的人工乳头可避免梗阻的发生。
2.6 结石复发及返流性胆管炎仍是本术式需要重视的问题 肝内胆管结石及胆道狭窄的处理较困难。如结石取不尽及狭窄未解除，往往术后易于出现发热、黄疸。
2.7 本术式适应证广，疗效满意，无特殊设备要求，适合在基层医院推广应用 只要有胆道内引流适应症的肝胆管结石及复发性胆管结石均可施行，但对急诊病人持慎重态度，其更远期疗效有待进一步观察。
参考文献
1 王朝珍，郑显理.间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术.实用外科杂志，1990，10（10）:660.
2 施维锦.再论间置空肠胆管十二指肠吻合术的若干细节.腹部外科，1988，8（1）:14.
3 张清泉.人工套叠膜处巨大结石嵌顿1例.实用外科杂志.1988，8（8）:180.
4 陈少臣.短袢间置空肠胆管十二指肠吻合术68例报告.实用外科杂志，1989，9（9）:364.
作者单位:438000湖北省黄冈市第一人民医院普外科（ △ B超室）