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1 典型病例
病例1，患者，28岁。2001年4月11日初诊。因月经紊乱半年，阴道持续出血60余天就诊。患者15岁初潮，既往月经正常。4月前因工作地变迁，匆忙劳碌，月经量明显较以往增多，持续10～15天方净，并且周期时有提前，曾在工作地间或服中药治疗，疗效不明显。3个月前因阴道出血半月未净行诊刮术，病检结果示:增生期子宫内膜。60天前月经提前4天来潮，开始经量较既往减少1/2，因工作繁忙未予诊治，此后阴道出血一直淋漓不净，经量时多时少，时有时无，经色紫暗，伴小腹疼痛下坠，倦怠乏力，舌质暗红，舌苔白微腻，脉细涩。经妇科检查:外阴:血迹;阴道:少量积血;子宫颈:光滑;子宫:后位，偏大，活动，无明显压痛;附件:（-）。B型超声波检查:子宫、附件（-）。尿妊娠试验（-）。中医诊断:崩漏。辨证:气虚血瘀，冲任不固。治法:益气固冲，化瘀止血。方药“举元煎”合“失笑散”加减:黄芪30g，党参15g，白术12g，炒升麻10g，炒蒲黄10g，炒五灵脂10g，益母草30g，芥穗炭15g，地榆炭15g，棕榈炭12g，贯众炭10g，三七10g（研磨冲服），川断30g，寄生30g，当归6g，炙甘草10g。3剂水煎服，每日1剂。患者服药1剂后血量减少，3日后复诊，出血渐止，余诊其舌脉，复拟方:原方加入鸡内金30g，山药15g，旱莲草15g，麦冬15g，乌贼骨10g，3剂以巩固疗效，继续以“举元煎”加减调治20天，随访3个月未复发。
病例2，患者，女，48岁，1998年9月3日初诊。自述近1年来月经紊乱，或1月数行，或淋漓不净;经期延长，经血量多，本次行经50余日，初时所下经血量多色暗，并夹有紫黑血块，近10余天来，出血量少，但是淋漓不断，色暗质稀，小腹时有疼痛，拒按身疲乏力，面色苍黄、无华，寐差易惊，唇舌色暗，舌有瘀斑，脉象沉细涩，饮食二便尚可。询问其病史:患者老母亲久病卧床，1年前病逝。患者心境悲恸，肝气久郁，气行不畅，时久则气滞血瘀，冲任因此受损，致使血不归经而成崩漏。法当理气活血、养血止血。笔者用“桃红四物汤”加味:当归15g，川芎10g，炒白芍20g，熟地15g，桃仁10g，三七10g（冲服），柴胡10g，郁金10g，香附10g，艾炭12g，生甘草8g，2付水煎服。患者自述服药后腹中痛，且阴道有大小黑色血块排出。次日疼痛缓解，小腹仍有隐隐疼痛感觉，出血量明显减少。复诊时令其平卧腹诊，不拒按:拟方:黄芪30g，当归10g，茜草10g，熟地12g，阿胶12g（烊化），川芎6g，炒白芍30g，川楝子12g，柴胡10g，香附10g，川断30g，寄生30g，甘草10g。5付水煎服。继续以补益肝肾、调摄冲任为法治疗半月，病愈。随访1年未复发。
2 讨论
崩漏是妇科常见病，可以发生在月经初潮至绝经期间的任何年龄。西医学称之为功能性子宫出血，简称“功血”。90%见于青春期和绝经前期妇女，绝经前期发病率高于青春期发病率;这是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的子宫出血，而全身及内外生殖器官并无器质性病变存在。临床表现为月经周期、经期、经量的严重失常，如:月经周期的长短不一，经期延长，经量过多或阴道的不规则流血等等。其原发常见病因主要为热、瘀、虚，热则使冲任伏热，迫血妄行;瘀则因瘀阻冲任，导致血不归经;虚则由脾虚统摄无权，不能制约经血，或肾阴虚不能镇守胞络相火，以至血走而崩。但是，如果病程日久，频繁过多的出血，导致阴血丢失，气随血耗，阴随血伤，常常导致气阴两虚或气血两亏的证候:则气阴（血）两虚则上升为主要矛盾，由于气虚不能摄或气虚血运迟滞留瘀，阴虚内热扰动血海或灼血成瘀，又可成为崩漏新的病因，日久难愈。治疗时应该根据因果转化，标本主次情况，适时治标治本，或标本同治，以阻断因果转化的不良循环。
笔者在临床上对崩漏（功能性子宫出血）的治疗一般从两个方面入手，一方面是分阶段治疗，另一方面是分年龄段治疗。分阶段治疗包括:出血期和非出血期的治疗;分年龄段治疗是指按青春期、育龄期、更年期所呈现的不同的生理特点，以及需要达到的不同的治疗目的之不同，分别施治，治标仅在暴崩之际，治本则在出血稍缓后进行。青春期的治疗主张止血调经，建立排卵周期，月经一般在有排卵周期两周以上方可停止治疗。育龄期妇女，在止血后恢复原有排卵月经周期的情况下，应检查出血原因，排除全身及局部的器质性病变。围绝经期妇女在止血后宜健脾养血，促进顺利绝经。
笔者在结合前人治疗崩漏的经验基础上，灵活使用治崩“三法”，或单独使用，或相兼使用，在临床上取得了很好的疗效，具体“三法”如下:一是塞流:即止血。宜用升提固涩止品，止血防脱。因气为血帅，血为气母，二者相互滋生、依存，失血过多，必致气虚，气虚下陷则摄血无权，又可以导致新的出血，暴崩下血，则又可使气无所依，气随血脱;故在止血的同时，应注重补气，拟以固气摄血，收敛止血为法。二是澄源:即澄清本源，辨证求因，审因论治，这是治疗功血的重要阶段。三是复旧:即调理善后，多以补肾、调肝、理脾、固冲任进行调治。因“功血”的临床特点是周期、经期、经量紊乱，并伴有一系列相关症状。因此，血止后恢复正常的月经周期或固治疗防止复发是治疗本病的关键。“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泻，肝气条达才能保证血海蓄溢有常。“肾为先天之本”，藏精主生殖，唯有肾中精气充胜，则天癸赢盛，冲任调和，血海盈泻有度。“脾为后天之本”气血生化之源，主统血;经血之生成有赖于脾气的统摄，因此，肝脾肾三脏及冲任二脉、胞宫之协调作用，才能保证血海盈泻有度，月经潮序有常。青春期患者多因先天肾气未充，治疗上以补肾益气，调补冲任为主，并注意养血益气培其源，常用“八珍汤”加减。育龄期患者多有肝郁肾虚，因经、孕、产、乳多伤于血，肝血不足，肝气抑郁，加之房劳多产（流产）易致肝肾精气亏损，治当疏肝补肾，调理冲任，方用“逍遥散”合“四逆散”加减。更年期患者因肾气渐衰，冲任亏虚，治以补肾健脾、调固冲任、补肾以益精气为主，健脾充养先 天，常用“寿胎丸”合“四君子汤”加减。因肾为天癸之源，月经冲任之本，故调经治本，归根在肾，补肾当贯穿始终，通过颐养肾气以安血室，使经血藏泻有度，循序井然。
作者单位:014030内蒙古包头市青山区中医院中医妇（2）科