高血压病人联合用药应注意的问题

　　高血压为常见心血管疾病，除部分病人可找到原因外，多数为原发性，须长期服药治疗。近年来，降血压药物新品种不断涌现，治疗效果也在逐步提高。常用有钙拮抗药（CaA）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞药、α-受体阻滞药、利尿降血压药以及复方制剂等。根据对医院处方的调查，治疗高血压药物约占处方总量的12%，其中合并用药占98%以上。根据流行病学统计，高血压患者多为40岁以上人群，随着年龄的增加，发病率呈现上升趋势。高血压患者使用一种药物疗效不佳或并发心脑血管病、糖尿病、高血脂等疾病时，都需要联合用药进行治疗。合并用药会产生药剂学、药效学、药化动力学等方面的相互作用。资料显示，随着合并用药品种数量的增加，药物不良反应发生率也在增加，5种药合用为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上为45%。我们已知合并用药可以发生有益或有害的药物相互作用，但日前对许多药物来说，特别是数种药物合并使用时，它们之间相互作用的规律，尚没有完全掌握，因此治疗疾病选用药物时要掌握“少而精”的原则，疗效不佳时酌情增加的药品应仔细斟酌，权衡利弊。现将已有报道的常见高血压患者伴发其他疾病或为了增强降血压效果合并用药容易引发药物不良反应综述如下，供高血压患者选择药物时参考。
   
　　1 高血压病人联合用药应注意的问题
   
　　中枢神经抑制药利眠宁、异丙嗪与多种降血压药配伍，能增强降血压效果。巴比妥类与钙通道阻滞剂合用，可引起血压下降。氯丙嗪与普萘洛尔，前者使后者代谢受阻，加强了心血管的抑制，可导致严重的低血压。异巴比妥与β-受体阻滞药（美托洛尔）合用，因前者的酶促作用，加速后者消除而降效。
   
　　心脑血管疾病伴有脑卒中的患者，不宜选用中枢性降血压药（可乐定、甲基多巴），以避免引起昏睡;不宜使用血管扩张剂胍乙啶，防止导致体位性低血压。有心脏传导阻滞者，不宜选用β-受体阻滞药及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，防止引起心律不齐甚至心脏抑制。冠心病患者不能服用肼屈嗪，因为肼屈嗪能增加心率、心输出量及耗氧量，可诱发心绞痛。洋地黄类制剂（洋地黄毒苷，地高辛）与降血压药合并用药要特别谨慎，与钙通道阻滞剂（地尔硫）、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米）及ACEI（卡托普利）等合用时，可影响前者的肾清除率，使血药浓度升高，引起房室传导阻滞。地高辛与利尿降血压药（呋塞米、吲哒帕胺）联用，可致低血钾及低镁，增加心律失常的危险。有心力衰竭者不宜选用普萘洛尔、胍乙啶，因为这些药物能抑制心脏，降低心输出量。血液黏稠度是导致心肌梗死和脑梗塞的原因之一，为了降低血液黏稠度，防止血小板凝集，患者需长期服用阿司匹林。复方解热镇痛药、感冒药中常含有阿司匹林成分。阿司匹林可通过降低前列腺素合成，而削弱ACEI（卡托普利、本那普利、西拉普利、福辛普利）和β-受体阻滞药（美托洛尔、阿替洛尔）降血压作用，应引起注意。阿司匹林与银杏制剂合用时，可引起眼底和前房出血，原因是抑制了血小板激活因子。
   
　　降血糖药氯磺丙脲、甲磺丁脲与降血压药β-受体阻滞药（普萘洛尔、美托洛尔）合用，可引起高血糖。二甲双胍及磺脲类降血糖药（格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪）与AˉCEI（卡托普利、本那普利、西拉普利、福辛普列）等联用，可加强降血糖效果，导致低血糖症状发生。
   
　　高血脂症伴有脂质代谢异常的，不宜选β-受体阻滞药及利尿药。为了同时治疗不同类型的高血脂症，应禁止他汀类与吉非贝齐联用，如若联用可增加患肌病和横纹肌溶解的可能性，使肌酸磷酸激酶血浓度增高，产生肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，严重的可导致死亡。ACEI降血压药不宜与他汀类降血脂药（洛伐他汀、辛伐他汀）、血脂康类联用，防止产生肌病和严重的高血钾症。
   
　　氨茶碱与降血压药CaA（硝苯地平、地尔硫合用，因为后者可降低氨茶碱在肝脏的代谢作用，提高其血药浓度，可使前者药理作用加强，引起氨茶碱中毒症状。普萘洛尔与氨茶碱合用，后者可拮抗前者的血钾升高和血糖降低作用，但前者有诱发哮喘的可能。支气管哮喘、抑郁症患者不宜选用β-受体阻滞药。有报道氨茶碱能逆转硝苯地平的降血压作用。
   
　　解热镇痛药及其他解热镇痛药吲哚美辛与硝苯地平或维拉帕米同用时，可致后二者血药浓度增高，因而毒性增加。与呋塞米同用时，可减弱后者排钠及抗高血压作用。雷尼替丁与美托洛尔、硝苯地平合用时，前者减少肝血流量，同时抑制肝脏细胞色素P-450，使后者代谢变慢，血药浓度升高，药效增加。β-受体阻滞药（普萘洛尔）与肾上腺素合用使β-受体作用被拮抗，使α-受体作用相对加强，而引起血压骤升。α-受体阻滞药（特拉唑嗪）与肾上腺素合用使α-作用被拮抗，使β-受体作用相对加强，而引起血压急剧下降，因此服用β-受体阻滞药、α-受体阻滞药患者，在3天内禁用肾上腺素制剂。妊娠期不宜用ACEI，血管紧张Ⅱ受体拮抗剂。
   
　　降血压药合用CaA、β-受体阻滞药、ACEI之间合用，多数可使降血压作用加强，同时毒副作用增加，应注意合理选用和调整药物剂量。非洛地平与美托洛尔合用，可使后者血药浓度增加35%，疗效和毒性均有增加。普萘洛尔与硝苯地平合用，降血压效果加强，但要警惕血压过低和心力衰竭。CaA（硝苯地平、地尔硫）与β-受体阻滞药（美托洛尔、阿替洛尔）联用，可发生累加协同的治疗和毒性作用。美托洛尔、阿替洛尔与维拉帕米合用，可致心衰及传导异常。维拉帕米与其他降血压药合用有协同作用，应调整剂量。硝普钠与其他降血压药合用可使血压剧降。但有的降压药物合用能使降血压作用削弱，应引起注意。卡托普利与维拉帕米、阿替洛尔联用，前者可降低后者的药理作用。中枢性降压药（甲基多巴、可乐定）与其他降血压药有协同作用。利尿药作为基础降血压药与各类降血压药配合使用，起到降低降血压药的剂量和增强降血压效果，减少不良反应，利尿消肿以消除某些降血压药的副作用。但β-受体阻滞药与噻嗪类药合用，可引起血浆中低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇升高等不良反应。合并痛风的患者，不宜使用利尿剂，以避免引发痛风。合并肾功能损害者，不宜选用噻嗪类、胍乙啶。噻嗪类利尿药与银杏制剂合并使用，可引起血压升高，机理尚不详。保钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶、安体舒通），ACEI（卡托普利、依那普利、福辛普利）合用时，更易导致钾浓度升高，引发高血钾症，引起严重的心脏传导阻滞，心律不齐，甚至有心脏停跳的危险，如若应用要注意监测血钾浓度。利尿降压药吲哒帕胺、氢氯噻嗪与ACEI联 用，较单独使用更易导致肾衰。
   
　　2 小结

　　有研究表明，高血压对靶器官损害程度与日间均值血压强度、血压稳定程度有关，因此选择抗高血压治疗药物时不仅要考虑药物之间相互作用，同时要考虑对血压作用时间与平稳性，即峰药浓度不过高，谷药浓度不过低。要做到这一点，用药应选择长效、缓释和控释制剂，使血压始终保持在理想范围内，这样就可以减少对靶器官的损害。所有高血压患者均应改善生活方式，少食高脂肪饮食，减少食盐摄入，减轻体重，戒烟，饮酒减量，适当增加体育运动和户外活动。大多数患者需终生用药。用药应力求简便有效，在剂量上采用最低有效量，力争减少药物引起的副作用，增加患者治疗的依从性。 

　　作者单位:110121辽宁省沈阳市新城子区医院
   
　　　　　　　110023辽宁省沈阳市第五人民医院