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肾素、血管紧张素、醛固酮（RAS）是体内重要的内分泌调节系统，而且一直被认为是肝硬化是钠潴留的主要原因，且继发于肝硬化。为了更好了解肝硬化时RAS系统的变化，我们对本院2002年1月～2003年3月住院肝硬化者及非肝硬化对照组进行血浆肾素、血管紧张素-Ⅱ和醛固酮水平的测定。
1 资料和方法
1.1 一般资料 肝硬化病人共18例，男11例，女7例;平均年龄为（64.5±13.7）岁（42～85岁），均为2002年1月～2003年3月本院住院患者。所有患者均经B超、CT及肝功能等明确诊断为肝硬化。肝功能CHILD-PUGH分级:A级14例，B级4例。有腹水者10例。本次测定前1个月均无相关药物使用史。对照组16例，男11例，女5例;平均年龄63.8±14.5岁，其中健康志愿者2例，非肝硬化14例，均无相关药物使用史。
1.2 实验方法 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮测定:清晨卧位空腹采肘静脉血2ml，肝素抗凝，离心分离，去上清液，置-20℃低温冰箱保存待测。采用放射免疫分析法测定样本中肾素、血管紧张素-Ⅱ和醛固酮。各值测定中均选用北京市福瑞生物工程公司的放免试剂盒。
1.3 统计学方法 测定结果均以ˉx±s表示。采用团体t检验，由SAS6.12软件包进行分析。
2 结果
2.1 结果测定值 见表1。
表1 肾素、血管紧张素-Ⅱ和醛固酮测定结果 （略）
2.2 肝硬化腹水组和非腹水组之间的比较 见表2。
表2 腹水组和无腹水组 （略）
注:经t检验，两组间差异无统计学意义。
2.3 CHILD-PUGH的A、B级之间的比较 见表3
2.4 结果 显示血浆肾素和醛固酮测定值病例组均较对照组显著降低（P<0.001），与传统所认为的肝硬化时RAS活性增高不一致;同时在进行腹水和非腹水组比较时，有严重水钠潴留的腹水组血管紧张素-Ⅱ和醛固酮测定值较对照组并无升高;表3的数据显示血管紧张素和醛固酮并未随肝功能下降而有所增高。
表3 CHILD-PUGH的A、B级之间的比较 （略）
注:经t检验，两组间差异无统计学意义。
3 讨论
肝硬化在临床上表现为多系统受累，全身重要器官如心、肺、肾等在同时发生着功能的改变，从而使肝硬化时内分泌系统改变变得十分复杂。肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统一直被认为是肝硬化时钠潴留的主要原因，同时RAS的改变属继发性，且通常表现为活性增强。而现在发现钠潴留的原因不仅有肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经活性的增强，还包括肾内血液动力学改变及肾脏局部RAS的变化，且这种变化可远早于肝功能的改变。目前许多试验证明，下肢负压可单独诱导钠潴留发生，而可与肾素交感系统的活性增强完全无关 ［1］ 。门静脉高压也是钠潴留的促发机制之一 ［2，3］ 。而其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统并非象以往所说的那样都表现为增高 ［4］ 。身体的许多局部组织中也存在着RAS ［4］ 。肾脏球旁细胞不仅分泌肾素，还分泌血管紧张素-Ⅰ及血管紧张素-Ⅱ，同时近端肾小管细胞也能分泌血管紧张素 ［5］ 。在肝功能尚在代偿期时，肾内的RAS就可完全引起肾性钠潴留，而无需依赖全身RAS的变化 ［6］ 。也有试验表明在肾脏血液动力学发生变化以前，有肾小管介导的钠潴留就已经存在，而此时血浆醛固酮水平尚未发生任何变化，并由此推断由醛固酮诱导的钠潴留仅是由远端肾小管对醛固酮的敏感性增高引起的 ［7］ 。Wong F ［6］ 等人证明在高钠摄入的病人卧位时其体循环的RAS处于抑制状态，他们的试验也证明了交感神经系统在肝硬化病人肾脏钠潴留中并不起主要作用。Wong F ［8］ 等证实在肝硬化（腹水形成前）病人中血浆肾素及醛固酮水平均可降低，并进一步指出产生这种情况的原因是因为当病人转为卧位时，过度充盈的内脏血容量转移到体循环，从而引起血浆肾素和醛固酮的高度抑制，表现为低肾素和低醛固酮水平。本试验测得的肾素、醛固酮水平均较非肝硬化对照组低，可能亦与此有关。进一步分析比较显示血管紧张素-Ⅱ在腹水组中的平均值较非腹水组低，也更进一步支持肝硬化时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化并非完全由肝功能的改变引起，与肝功能的改 变也并不同步。有研究表明，在肝硬化早期和进展期，机体对外源性的血管紧张素-Ⅱ均呈低反应性，内源性的血管紧张素-Ⅱ对进展期肝硬化外周血流有明显的调节作用，运用血管紧张素-ⅡⅠ型受体拮抗剂在难治性腹水病人中可引起明显的外周血流的改变，从而有效改善腹水情况，提示血管紧张素-Ⅱ在腹水形成中的作用 ［9］。这一发现也为使肝硬化顽固性腹水者的治疗开辟新途径，也解释了为何临床部分病人对醛固酮拮抗剂螺内酯治疗无效。本试验结果中肾素和醛固酮水平肝硬化组均较对照组低，血管紧张素-Ⅱ水平两组无差异，考虑一方面与所测为卧位测量值有关，另一方面与所选的病例肝功能分级均较好有关，可能由肝功能异常导致的血浆RAS系统的变化尚未显现。
通过本试验研究我们知道，肝硬化时激素水平的变化十分复杂。要想全面了解肝硬化时RAS的变化，在测量血浆各值变化的同时，应结合测量各主要脏器的局部RAS的水平，而且多体位情况下的测量对正确估计RAS的变化也是必要的。由此可推断RAS的改变在肝硬化时并非完全是继发性的，而是多系统、多因素共同作用的结果。在肝硬化治疗中，对醛固酮拮抗剂治疗无效者可选用血管紧张素-ⅡⅠ型受体拮抗剂来治疗，可提高疗效。
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作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院消化科