老年急性肺栓塞临床表现及溶栓抗凝疗效观察

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 31例均为我院1998年12月～2003年12月收治的住院患者，男17例，女14例，年龄60～74岁，平均67岁。原有疾病:下肢深静脉血栓性静脉炎11例，慢阻肺合并肺心病4例，冠心病2例，充血性心力衰竭3例，肺癌4例，外科手术及下肢骨折3例，脑血管病长期卧床2例，糖尿病2例。
   
　　1.2 临床表现 症状、体征见表1。本组患者同时出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征者9例，占29.32%。心电图:窦性心动过速18例，T  V1～4  倒置或双向12例，呈S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 型者5例，完全性右束支传导阻滞、肺型P波4例，心房纤颤5例，室性期前收缩3例。胸部影像学检查:31例X线胸片肺野出现片状、斑片状阴影21例，呈典型楔形阴影、尖端指向肺门4例，患侧膈肌抬高、肺盘状不张8例，胸腔积液8例，右下肺动脉横径增宽4例。
   
　　表1 31例老年肺栓塞症状和体征（略）
   
　　1.3 诊断情况 31例中仅有9例在24h内根据临床表现、胸部影像检查及选择性肺动脉造影、ECT等确定诊断，占29.03%，发病后2周内确诊率64.52%。患者院内外误诊为其它疾病23例，误诊率达74.19%，其中误诊为肺炎8例，哮喘2例，肺源性心脏病2例，胸膜炎4例，肺不张3例，原发性肺动脉高压1例，心绞痛、心肌梗塞3例。
   
　　1.4 溶栓治疗 确诊后，在严格适应证、无禁忌证的情况下给予溶栓加抗凝治疗。本组患者采用尿激酶（UK）静脉溶栓，按2万U/kg体重，总量100～150万U，加入100ml液体中于2h内滴完，24h后给予抗凝治疗，肝素6250U（或用低分子肝素）每12h1次皮下注射，共7天。根据部分凝血活酶时间（ATPP）调整用量，使ATPP延长至正常对照组1.5～2倍;停肝素前3天加用华法令口服，2.5～5mg/d，连续3～6个月以上，根据凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）调整华法令用量。
   
　　1.5 疗效分析 根据患者呼吸困难、胸痛症状改善情况及血气分析判断。（1）显效:呼吸困难、胸闷、胸痛等临床表现明显缓解，血气分析示低氧血症、低碳酸血症明显改善;（2）有效:呼吸困难、胸闷等临床表现部分缓解，血气分析示低氧血症、低碳酸血症好转;（3）无效:症状无减轻、血气无改善，或患者死亡。
   
　　1.6 统计学处理 采用χ 2 检验和t检验进行统计。
   
　　2 结果

　　本组31例患者溶栓总有效率占70.97%;死亡6例，病死率占19.35%。溶栓治疗前后心率、呼吸、血气情况均有明显改善，见表2、表3。
   
　　表2 溶栓治疗与疗效之间关系（略）
   
　　注:与前两组比较差异有显著性， ˇ P<0.05

　　表3 溶栓前后呼吸、心率、血气变化 （略）

　　3 讨论

　　本组患者中急性肺栓塞临床误诊率为74.19%。从表1可以看出，本组病例中最常见的症状为呼吸困难，占83.87%，其次为胸痛、咯血等;最常见的症状体征为呼吸急促，占67.74%，其次为心动过速、肺部罗音等。肺栓塞临床表现复杂多样，既往所谓肺栓塞典型临床表现三联征，本组病例仅占29.32%。由于肺栓塞缺乏特异性症状和体征，而老年人又易患多种基础疾病，特别是慢性心肺疾患，易掩盖肺栓塞表现;加之老年人敏感性差，描述病情欠准确，使医生不易掌握真实情况，临床上易造成漏诊、误诊。因此，要提高对本病的诊断意识，对于有易患因素的老年人突然出现呼吸困难或原有呼吸困难加重、胸痛、咯血、晕厥等，呼吸频率及心率增快、发绀、肺部湿罗音、P 2 亢进等，不能用原有疾病解释的，应警惕急性肺栓塞的可能，进一步做相关检查，尽快明确诊断。
   
　　肺栓塞是一种病死率很高的疾病，未经治疗的病死率约为25%～30%，而得到及时诊断和治疗后，病死率可降至2%～8% ［2］  。国内外多项研究均认为，尽早进行溶栓和抗凝是治疗肺栓塞成功的关键。急性肺栓塞有明显血液动力学障碍者，迫切需要使闭塞的血管再通。溶栓治疗可以溶解肺动脉内的血栓，迅速降低肺动脉压力及肺血管阻力，改善灌注并使心排血量增加，提高组织氧合，有利于降低病死率。此外，溶栓治疗有利于静脉栓子的溶解，可以降低肺栓塞的复发率。抗凝治疗可以有效地防止血栓再形成和复 发，同时机体自身纤溶机制可溶解已形成的血栓。从表2可以看出，起病后6h与2周内行溶栓治疗，两者差异无显著性（P>0.05），而2周内与2周后溶栓疗效比较，差异有显著性（P<0.05），超过2周疗效明显降低，但经过积极溶栓抗凝治疗，仍能收到一定的效果。肺栓塞与心肌梗死不同，后者的溶栓治疗对从发病到诊断的时间要求很严格，在4～6h，否则治疗无效。肺组织有两套血液循环系统，一般不易发生梗塞，对肺栓塞的治疗目的是解除肺动脉高压。因此，从发病到治疗的时间要求不十分严格，约2周内都可以，而>2周进行溶栓，则疗效明显降低。溶栓时间与疗效关系差异有显著性，及时确诊、越早溶栓疗效越好。而老年人常患有心肺等慢性基础疾病，心肺贮备能力差，一旦发生肺栓塞，易加重心肺功能不全及诱发多脏器衰竭，增加病死率。因此，在严格掌握适应证和禁忌证的情况下，对急性肺栓塞予以溶栓抗凝治疗是切实可行的。同时，要考虑到老年人可能存在潜在的肝肾功能不全等因素，对抗凝剂的敏感性增高，应严密监测，既要达到应有的疗效，又不出现出血等并发症。

　　参考文献
    
　　1 程显生.肺血管疾病—现代呼吸病进展.北京:中国医药科技出版社，1994，261.
   
　　2 European Society of Cardilogy.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J，2000，21:1301-1336.

　　作者单位:471003洛阳河南科技大学第一附属医院呼吸内科