1 病历摘要
患者，男，45岁，农民，于1998年10月6号驾驶正三轮农用车途中车祸，车把撞击腹部，当时感腹痛在当地卫生院诊治，于10月8号晚转我院剖腹探查，术中见腹腔内有粪汁及血液约600ml，右腹外斜肌筋膜联合肌腱与腹股沟韧带交叉有6cm×2cm裂口与腹腔相通，距回盲部130cm处回肠横断，断端肠管嵌于腹壁裂隙中，嵌顿肠管坏死无蠕动，右侧盆腔后腹膜有5cm×3cm挫裂伤，并有少量渗血，右输尿管下段挫伤未见断裂及尿液流出，行肠切除肠吻合、陶氏腔置管引流、腹壁疝修补术，术后第4天从陶氏腔引流管内有淡黄色液体流出，作膀胱镜检见右输尿管口不喷尿，输尿管插管受阻，IVU检查报告右输尿管下段破裂，诊断右输尿管下段损伤迟发性破裂尿瘘。因患者及家属拒绝右肾造瘘
手术，经消炎及腹腔引流等治疗带引流袋出院。因腹腔引流管滑脱2天，于1998年12月12日再次入院，经术前准备于16号手术。
手术方法:连续硬膜外麻醉，皮肤切口由髂前上棘内3cm斜向下方与腹股沟韧带平行达耻骨联合延向腹中线，切开腹外斜肌筋膜、腹内斜肌、腹横肌、联合肌腱及一侧腹直肌前鞘，于腹膜后寻找右输尿管，平髂棘水平3cm以下与髂血管交界处找到近端断裂的右输尿管口，断端不整齐，有尿液流出，远段输尿管无法找到，髂窝内有稀薄脓性尿液，在病变以上健康处修剪输尿管，从输尿管近端口插入8号导尿管直达肾盂，推开覆盖膀胱的腹膜，于膀胱前壁作一“U”形切口，辨明基底直朝病侧，食、中指伸入膀胱内移动膀胱向上，在无张力的情况下，尽量高位将膀胱后壁与腰大肌固定，用2°可吸收缝合线结节缝合，在膀胱顶部作一长3cm粘膜下隧道将输尿管断端与膀胱粘膜用4°肠线作结节缝合，用可吸收线结节缝合肌层，右输尿管引流的8号导尿管经膀胱前壁引出腹壁外，腹膜后置引流管，缝合切口，尿道内置导尿管引流。
术后经消炎及持续引流尿液等处理，伤口一期愈合，无 尿瘘。于1999年1月20日行右肾盂输尿管逆行造影，肾盂肾盏输尿管显示清晰，拔出输尿管支架管后，造影剂排泄通畅，痊愈出院。随访3年，B超及IVU检查，肾盂无积水，输尿管无扩张，吻合口无狭窄。
2 体会
修复此例陈旧性右输尿管下段损伤缺损过长成功的关键是采用膀胱腰大肌固定术，增加了膀胱向上伸展的范围，无张力的膀胱与输尿管近端吻合，输尿管内导尿管支架和腹膜后可靠的引流。
作者单位:444300湖北省巴东县人民医院外科
作者：
李同洲 2005-6-3