1 病历摘要
男，56岁，主因左下肢间歇性跛行6年，足趾疼痛发黑、脱落1年，疼痛加重1个月来诊，于2003年2月19日入院，患者于6年前被诊断为脉管炎，经戒烟、
中药对症处理后缓解，并能参加一般劳动，一年前因情绪不良再次吸烟后患肢（趾）疼痛加重，第二、三趾逐渐干性坏死，在河南某专科医院行截趾
手术，4个月前因大拇趾疼痛，溃烂而在我院门诊行大拇趾截除术。1个月前出现4、5趾青紫疼痛，各足趾截除部位溃烂，在家服治疗脉管炎中药及静点抗生素（具体用药不祥），因疼痛逐渐加重，昼夜不能入睡，以“脉管炎并左前足坏疽”收入院。入院时患者表情痛苦，面容憔悴，心肺腹征（—），左膝关节30°位屈曲畸形，左足第1、2、3自跖趾关节以远缺失，肌腱外露，有臭味分泌物，4、5趾青紫色，跖侧有溃疡，大隐静脉足背部轻度发红，足背动脉、胫后动脉及动脉搏动消失，股动脉搏动存在，彩超报告股动脉自腹股沟以下10cm搏动消失，诊断左下肢血栓闭塞性脉管炎合并前足坏疽，经过静脉滴注头孢曲松钠2g/日2次局部换药对症处理后行右大隐静脉搏原位动脉化手术。手术方法:于腹股沟下方2cm作长8cm切口，解剖出大隐静脉，结扎其各分枝，下方较粗之一分枝钳夹备用，于距股静脉0.5cm处结扎大隐静脉，管腔远端内注入3000U肝素后，无创钳夹闭，然后于其深面解剖出股动脉，股动脉弹性及搏动良好，向远端解剖约10cm，发现远端动脉硬、细、变实，证实其为血管闭塞，控制股动脉，于闭塞血管上方5cm处作与大隐静脉口径相当之切口，并切除少许血管壁，将大隐静脉剪成45°斜面，并与股动脉作外翻端侧吻合，放开血管夹可见大隐静脉充盈，沿大隐静脉向下游离，结扎至其膝下处5cm各分支，然后通过大隐静脉近端钳夹分支插入动脉造影管破坏大隐静脉瓣膜。大隐静脉膝下可见2个主要分支控制方向，使造影分别插入各分枝均达踝节平面，每枝2-3次，拔除造影管，可见足部红润，足远端创面新鲜活动出血，清除远端坏死组织，为保留足长度，创面止血后不作闭合，切口内置2个引流管，术后肝素抗凝，继续给予先嗪2g/日2次，前足局部换药，2天后拔除引流管，手术切口Ⅰ期愈合前，足创面2个月后逐渐闭合。
治疗效果:术后当日患者即感患肢温暖，发烫，未用止痛药平安入睡，关节逐渐伸直，患肢及足无明显肿胀，2个月内出现患肢足跟胀麻，无其它不适，经锻炼行走，服药改善循环后缓解，随访至今无复发。
2 讨论
早期脉管炎患者可以通过戒烟、服用药物来缓解，而晚期一旦发生趾坏死要保肢必须建立新的血液循环，手术方式有动脉血栓内膜剥脱术、动脉旁路移植术，大网膜移植术，分期动静脉转流术和原位大隐静脉一股动脉吻合术。原位大隐静脉一股动脉吻合术符合血流动力学要求，手术方法相对简单，吻合口少，手术效果满意率达86.5%。根据手术结扎血管后肢体坏死率及坏死部位的规律可知，膝下保持良好血供即能保证足的存活，因此，我们将大隐静脉的属支结扎至膝下5cm，以下交通支不予处理而作为侧支循环供血。
该手术要求大隐静脉要良好，不能有静脉炎症，要点是必须破坏静脉瓣膜。
为确保手术成功，术前应该作患肢动脉及大隐静脉造影，由于条件所限我们只作了股动脉的彩超，肉眼观察大隐静脉无明显炎症（红、硬如钢丝等现象），属无缺陷。
术后患肢发烫，晚上需将患肢露于被外，说明患肢远端血运良好，使用动脉造影管即可破坏静脉瓣膜并保证远端血供，并且经随访近期效果良好，患者同时也出现患肢足跟胀麻，考虑除与足部充血有关外，也与其循环方式改变有关，经2个多月锻炼及服药才缓解。
虽然脉管炎病人逐渐减少，但随着社会的发展，下肢动脉硬化性闭塞症增多。由于大隐静脉原位动脉化方法简单有效，可作为一种改善下肢血流的保肢手术，当然由于我们随访时间尚短，远期疗效有待观察，同时随着新技术层出不穷，如造血干细胞移植，对下肢缺血性疾病治疗将取得更好的效果。
作者单位:054000邢台医专
宁晋县医院
作者：
尹晓燕 李存祥 赵彦铭 王键 成存辉 李红霞 2005-6-3