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【Abstract】 Objective To evaluate the significance of retrograde cholecystectomy in preventing iatrogenic bilˉiary injury.Methods We performed retrospective analysis in1736patients who underwent open cholecystectomy.According to the operation methods，the patients were divided into two groups，namely ordinal group（initial dissection of Calot’s triangle）and retrograde group（initial dissection of fundus）.We compared the patient’s obesity and diffiˉculties in exposure due to local adhering with iatrogenic biliary injury in two groups.Results In retrograde group，there were29.0%obese patients and33.9%cases with exposure difficulty，anatomy variation in21.1%patients，there was no iatrogenic biliary injury.In ordinal group，there were23.0%obese patients and20.9%cases with exˉposure difficulty，anatomy variation in21.7%patients，while there were8cases（0.97%）with iatrogenic biliary inˉjury.Conclusion Retrograde cholecystectomy is better in recognizing the anatomy of Calot’s triangle，so it can preˉvent iatrogenic biliary injury effectively，especially for obese patients and patients with local adhering or abnormal anatomy in Calot’s triangle.
Key words cholecystectomy iatrogenic bile duct injury cholecystic disease
医源性胆管损伤是外科手术的严重并发症，绝大多数见于单纯胆囊切除术中，胆管损伤后可造成胆汁瘘、严重感染、胆管狭窄、梗阻性黄疸和胆汁淤积性肝硬化，甚至危及生命。胆管损伤在单纯胆囊切除术中已引起人们充分重视。但医源性胆管损伤仍时有发生，在美国单纯胆囊切除术中医源性胆管损伤的发生率约为0.5% ［1］ 每年约有2250例医源性胆管损伤患者 ［2］ 。在我国，医源性胆管损伤的发生率约为0.5%～1.09%，由其导致的死亡率约为5.7% ［3］ 。因此，如何才能有效避免医源性胆管损伤成为关注的焦点。本文对我院近十年胆囊切除术的患者进行回顾性分析，对顺行及逆行胆囊切除术的安全性问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年1月～2000年1月因胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉行单纯胆囊切除术病人共1736人，男794人，女942人，年龄21～78岁，平均47岁。
1.2 治疗方法 按手术方式分为顺行胆囊切除术（先结扎切断胆囊管和胆囊动脉）和逆行胆囊切除术两组，顺、逆两组具体资料见表1。顺行胆囊切除术先解剖胆囊三角，游离和切断胆囊动脉及胆囊管并结扎，紧贴胆囊自胆囊床沿浆膜下剥离切除胆囊。逆行胆囊切除术先不解剖胆囊三角，自胆囊底部开始距胆囊床约0.5cm处开始用电刀沿浆膜下紧贴胆囊剥离，近胆囊颈部时用止血钳紧贴胆囊颈分离，以避免电刀烫伤胆总管，分束结扎切断胆囊浆膜及浆膜下结缔组织至胆囊管，沿胆囊管分离至胆总管，距胆总管约0.5～1.0cm处结扎切断胆囊管，如胆囊管与胆总管关系由于炎症粘连解剖不清时，或胆囊颈部与周围粘连解剖不清时，可将胆囊管切开，在胆囊内探明胆囊管方向及位置后再向胆囊管方向游离，切断并结扎胆囊管。
2 结果
逆行胆囊切除组无医源性胆管损伤发生。顺行胆囊切除组共有8例医源性胆管损伤，男3例，女5例，发生率0.97%。术中发现胆管损伤5例，术后1周内发现3例。肝总管损伤6例，右肝管损伤2例。6例行胆管对端吻合T管引流，2例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。两组患者临床资料见表1，除胆管损伤外，两组间各指标差异无显著性（P>0.05）。
表1 两组病人临床资料（略）
注:除胆管损伤外，两组间各指标差异无显著性（P>0.05）
3 讨论
胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石、胆囊炎及胆囊息肉的主要方法，单纯胆囊切除术各种并发症的发生率及死亡率均很低，但医源性胆管损伤的发生率近10年来却无明显降低，甚至有些报道还较高 ［4］ 。Johnsen ［5］ 指出危险的疾病、危险的解剖和危险的手术是造成胆管损伤的主要原因，强调一定不能轻视胆囊切除术。国内专家也强调在胆囊切除术中，一定要辩认清楚胆囊三角的解剖关系，这是防止发生医源性胆管损伤的关键所在。但是如何才能确定手术中所切断的是胆囊管而不是肝总管或胆总管?本院8例医源性胆管损伤，通过对术者的询问，只有2例术者认为局部炎症粘连，易出血，解剖关系不清而造成胆管损伤。其余6例均认为术中认清胆囊管后结扎并切断，手术进行“非常顺利”。说明手术医生在结扎并切断胆总管或肝总管的瞬间确认其切断的是“胆囊管”，因此，如何使术者对胆囊管局部解剖的认知水平与实际相符对预防胆管损伤的发生更为重要。
在胆囊的局部解剖中，胆囊的解剖变异较少，只有系膜胆囊、双胆囊、分膈胆囊等，而胆囊管汇入胆总管时解剖变异则较大，本组为39.0%。特别是胆囊管与肝总管并行并低位开口胆总管下段时，易把肝总管当成胆囊管而结扎切断;或者胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门结缔组织时误将右肝管切断。肥胖病人，局部炎症粘连重的病人，解剖清楚胆囊三角的关系有时十分困难，而且过度解剖游离胆管易导致局部出血，使解剖关系更为不清，甚至可造成胆管缺血，远期发生狭窄 ［3］ 。沿着胆囊底、体和颈剥离必然找到胆囊管。如果胆囊三角炎症粘连重，此时可剖开胆囊在胆囊腔内认清胆囊管后再切断结扎。如果仍辩认不清局部的解剖关系，可经胆囊管注入造影剂，行术中胆道造影。如此时仍不能确认胆囊管与胆管的汇合关系，胆囊管的保留可采取”宁长勿短”的原则，不必过分强调距胆总管0.5～1.0cm切断胆囊管而造成胆管缺血或医源性损伤。本组资料表明逆行胆囊切除术并不增加手术中的出血量，出血量超过100ml的病人，顺行组为15%、逆行组为12%。因此，自2000年以来，我们普遍采用逆行胆囊切除术，包括开腹手术和腹腔镜手术，有效预防了医源性胆管损伤。
参考文献
1 Andren-Sandberg A，Alinder G，Bengmark S.Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy.Ann Surg，1985，201:328-332.
2 Henry ML，Carey LC.Complications of cholecystectomy.Surg Clin North Am，1983，63:1191-1204.
3 黄志强.医源性胆管损伤:老问题，新意义.中国实用外科杂志，1999，19（8）:451-452.
4 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39238例分析）.中华外科杂志，1997，35（11）:654-656.
5 Johnson GW.Iatrogenic bile duct stricture:an avoidable surgical hazˉard?Br J Surg，1986，73:245-246.
作者单位:110004沈阳中国医科大学第二附属医院肝胆外科