类固醇类药物在手部的应用

　　1950年首次应用考的松（Cortisone）来治疗关节炎，作用甚微。1951年发现氢化考的松（Hydrocortisone）有抗炎作用。由于氢化考的松对糖代谢和水、盐代谢影响很大，故人们寻找出人工合成的类似药物如强的松龙（prednisolone），地塞米松（dexamethasone）和确炎松（triamcin ole）。这些药物均是将氢化考的松做些化学结构上的改变，保留其抗炎作用减少了激素的副作用。
   
　　此类药物由于在注射局部被吸收的速度不一样而作用时间也有所差别。氢化考的松被吸收最快，抗炎作用亦相应短些，有效时间仅一周或更短。在化学结构上配上了醋酸根、双醋酸根、三甲基或叔丁基酯后药物的作用时间就延长了。现以确炎松之作用时间最长。

　　1 临床应用
   
　　此类药物在手部局部注射（以下简称“局注”），可用来治疗如卡压综合征、腱鞘炎、神经瘤、肌腱粘连（肌腱修复或肌腱松解术后）、关节固定后及单腔之骨囊肿等疾病。
   
　　1.1 腕管综合征 腕管综合征表现为正中神经受压。其可由创伤、解剖异常、局部肿瘤、内分泌病和全身结缔组织疾病所致，也可能与屈肌增厚或肌腱滑膜炎有关，但大部分病例原因不明。类固醇类药物“局注”后多数文献报导近期疗效好而远期效果不佳（70%～90%远期失败）。Goodman和FORSTER检查运动神经传导后发现当药物“局注”后早期的症状减轻是由于神经传导延迟相对地减少所致，故在9～21个月后症状再次加重。Golberman等认为在“局注”后临床和肌电图改善的病例中，以用一次确炎松局注加夹板局部固定3周者效果最好。症状出现不到一年、麻木为弥散性和间歇出现、二点感觉辨别正常、无肌力减弱或萎缩，有1～2毫秒远端神经传导延迟等均示预后良好。他的病人有40%在局注后18个月尚无症状。
   
　　基于以上研究故类固醇药物“局注”后使症状在短期内好转，可帮助一些不典型的腕管综合征病例明确诊断。对一轻度腕管综合征，尤其腕近期内遭受过损伤更为有用。对孕妇或粘液性水肿患者而同时患有腕管综合征时因在分娩和给用甲状腺素后本病有自愈倾向故“局注”疗效更好。“局注”还可以用于一些必须推迟手术的腕管综合征病人，例如合并有掌筋膜挛缩的筋症时。Nissenbaum和Keinert推荐先切除挛缩的掌筋膜，再行“局注”。后期再行腕横韧带切开术。在鱼际肌萎缩或症状进行性加重者应不用“局注”而立即手术。
   
　　注射方法为用10～30mg确炎松加利多卡因后以25号针由掌长肌尺或于掌长肌和桡侧屈腕肌间刺入，如刺入正中神经则需拔针重行穿刺，要避免神经内注射药物。然后注药，用夹板将患腕固定于伸腕10度或中立位2～3周。一般不重复注射。理论上注射可有感染、神经炎或肌腱断裂等并发症发生，但临床均未见报导。
   
　　1.2 手指屈肌腱鞘炎 本病是类固醇药物局注最常用之病变。病理改变为进放纤维骨管的屈肌腱肿胀或腱鞘炎改变，常为过度使用，反复损伤肌腱所致，也可见于类风湿炎关节炎、糖尿病和妊娠时。鞘内注射效果好。约50%病人长期效果好。90%～100%病例于数月内完全恢复。复发者“局注”疗效亦不错。类风湿关节炎肌腱的增生和侵入性变化使治疗困难。
   
　　方法为以5～20mg的确炎松加利多卡因自掌纹部呈25度刺入腱鞘后推药。有报导并发感染、肌腱断裂等。局部皮肤萎缩及色素减退可能为药液外溢所致。
   
　　1.3 桡骨茎突部腱鞘炎 本病为外展拇长肌、伸拇短肌在腕部水平的病变。以疼痛为主要症状。可合并腕管综合征、板肌指和掌筋膜挛缩症。Phalen报道有50%的病人1～2次“局注”后症状消失或减轻。在孕妇和有内分泌疾患才效果更好。Mckenzie于1972年治疗30例严重腕痛病人，经1～3次氢化考的松局注后随访18个月后有90%病人症状完全消失。
   
　　1.4 手部其他疾病 手部其他一些疾病也可用“局注”来治疗。如腕部尺神经在Guyon氏管中受压时再进行“局注”，但疗效稍差，且有损尺神经的危险。Flatt和Millender氏在治疗类风湿性关节炎（掌指关节）作滑膜切除术前先行三次类固醇类药物关节内注射，局部上夹板治疗和全身治疗取得较好疗效。并指出早期患者单纯用考的松注射即可有效。“局注”后仅有的一例并发肌腱断裂者是类风湿关节炎患者故需小心。“局注”可减轻症状但不能缩短急性钙化性肌腱的病程。
   
　　网球肘可用“局注”治疗。Coonrad和Hoo-perd290例病人中用“局注”治疗，96%于随访1～10年未再出现症状。腱鞘囊肿于抽吸空囊内容物后再注入确炎松可囊肿消失，但数月后大都再次复发。
   
　　1.5 疤痕 类固醇药物除抗炎作用外还抑制纤维组织形成、抑制胶元沉积和减少了对成纤维增生和胶元合成的刺激因素，在疤痕形成期增强胶元酶的作用。使成熟的胶元退化，胶元代谢进入分解期。
   
　　1.6 神经瘤 1970年Smith和Gomez看到用确炎松病灶内注射后增生的疤痕出现退化，就试用于治疗手中神经瘤。他们认为用药后神经瘤周围疤痕软化可减少对神经的压迫，而神经疤的临床症状与此种压迫有关。在22例病人的34个神经瘤中有50%在“局注”一次后症状完全解除，一年内未有疼痛，麻木等复发。24%有不同程度改善。29%无效。失败者多为掌部深处神经瘤，以疼痛而非麻木为主。

　　1.7 肌腱粘连 屈指肌腱手术后最常见的问题是发生粘连。手术后最好是在肌腱修补缝合处大量的胶元纤维形成，进而成为坚韧而有弹性的肌腱，而在腱鞘处胶元形成却越省越好，以免影响肌腱滑动。由于这二个要求相互矛盾所以肌腱修补后一般不用“局注”。在肌腱粘连经手术松解时用些类固醇类药物使纤维形成和胶元形成均减少，结果粘连明显减轻。但有些实验示作用不大。
   
　　1.8 手指关节长期固定后 有人建议在较长期固定的手指关节中注射考的松以预防关节僵硬。Weckesser在14例鱼际皮瓣的病人中将确炎松注射入被固定的近侧指间关节的两侧副韧带中，固定25天后指间关节的屈伸活动完全恢复正常。
   
　　1.9 单腔骨囊肿 以往骨囊肿用手术治疗。上世纪70年代中期意大利开始用囊腔内注射考的松取得较好效果。近年来国内亦有类似报导。单腔骨囊肿几乎全可避免手术，而多房性囊肿则效果较差。
   
　　方法为将一粗针刺入囊腔，抽吸出尽可能多的腔内容物后冲洗数遍。然后注入药物尽可能充满腔内再将会拔出。一般不需外固定。3个月后摄X线片复查。一般骨修复时间很长，需一年或更多。15岁以下患者恢复较快。
   
　　一般认为作用机理是药物的微结晶破坏了囊壁的结缔组织，使成骨细胞在遭到刺激后迅速增殖。故X线片上出现成骨现象，最后新骨填塞囊腔。

　　2 结论

　　许多手部疾患可用类固醇类药物局部注射来治疗。对减轻炎症反应和疤痕形成有明显效果。对有些病则有短暂效果或部分有效。也可用来帮助诊断。只要应用得当，此方法将在手外科领域中大起作用。

　　作者单位:130021吉林省人民医院手外科