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1 临床资料
我科从2003年1月～2003年12月共收治有机磷农药中毒患者32例，其中抢救成功26例，死亡6例，32例中有机磷中毒患者中，男14例，女18例，因家庭矛盾及感情纠纷服药的20例，平均年龄35岁，因误食3例，年龄14～72岁。喷洒农药时操作不当引起中毒3例，年龄25岁。32例患者中，重度中毒患者8例，中度中毒10例，其中14例为轻度中毒患者。其中，中毒半小时以内到医院的10例，半小时～1h的14例，超过1h的8例。
2 抢救措施
2.1 在确认患者为有机磷中毒后，立即进行救护
2.1.1 及时清除毒物，迅速切除毒物源 立即将患者撤离毒物环境，体表污染者应脱去污染衣物，包括手表、戒指及各种随身配带物等。胃生理排空时间为4h左右，但有机磷经消化道进入时，可导致保护性反应，延长排空时间，因而新收患者应再次洗胃，洗胃时患者应取左侧卧位，头低位并转向一侧，以免洗胃液流入气管内。插胃管前，应用液体石蜡涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55cm，约前额发际至剑突水平，插管时动作要轻，同时注意观察患者有无呛咳、紫绀及呼吸困难。胃管插入后应常规检查是否在胃内，并先抽吸胃内容物留取标本。洗胃液可选用1%～2%NaHCO 3 或1%食盐或清水，温度为25℃～38℃，不宜过高，因过高可使胃粘膜毛细血管扩张，促进胃粘膜对毒物的吸收。但敌百虫禁用碳酸氢钠洗胃，因此，遏碱性药物可分解出更强的敌敌畏。每次灌注量为400～500ml液体，利用虹吸原理吸出，反复多次，以求彻底清除未被吸收毒物，洗胃时应仔细观察面色、呼吸、脉搏，发现异常及时处理。
2.1.2 促进已吸收的毒物排泄 （1）利尿排毒:大多数毒物可由肾脏排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施;（2）补液:立即补液是促使毒物随尿排出简单措施。补液的滴速约每小时200～400ml，静脉补液以5%葡萄糖盐水及5%葡萄糖液为宜。也可在洗胃结束时，由胃管灌注渗透性导泻药如5%硫酸钠100ml或20%甘露醇100ml，故可促进利尿，冲淡毒物，保护肾功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水肿、脑水肿。（3）碱化尿液:改变pH值可促使毒物由尿排出，常用碳酸氢钠使尿液碱化。（4）拮抗与解毒:常用的有机磷特效解毒药物为阿托品和胆碱酯酶复活剂解磷定和氯磷定等。
2.1.3 立即建立静脉通道 迅速建立静脉通道。在洗胃的同时迅速建立两条静脉通道，一条供滴解磷定或急救用药;另一条输能量合剂及静脉推注阿托品用。
2.1.4 严密观察应用阿托品 阿托品用量根据有机磷中毒的轻重不同而定。在用药过程中要严密观察患者的神志、瞳孔、心率、脉搏、呼吸、血压和呼吸道分泌物的变化。使用阿托品应早期、量足、反复给药、使用及时，准确记录用药时的剂量及效果，防止不足或过量，加量需迅速，减量或停药不能过快，间隔时间先短后根据患者病情逐渐延长时间，掌握阿托品化的指标，瞳孔较前散大小于0.5cm，且不宜再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，口干，肺部湿罗音显著减少消失，轻度躁动不安，HR120次/min左右。“阿托品”化后改维持量应持续使用数日。一般在改用维持量后超过24h，未出现症状反复者可逐渐减量，并反复减停药用。防止反跳现象发生，使用阿托品时应密切观察，防止阿托品中毒，如在用药过程中出现兴奋、躁动、幻觉、阵发性抽搐、强直、皮肤干燥、高热、腹胀、尿潴留等，提示阿托品中毒，应立即停药，给予镇静剂和毛果云香碱（忌用胆碱酯酶抑制剂，毒扁豆碱和新斯的明），在用此类药物时应注意用量过大，注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒。复合剂禁与碱性溶液配伍。中毒已超过3天或慢性中毒者，体内的乙先胆碱酯酶已老化，复活剂难以使其复活，故复合剂的运用应尽早使用。
2.2 保持呼吸道通畅，维护呼吸功能 中毒早期由于毒物作用，引起支气管腺体分泌增加，呼吸道有大量的分泌物，轻重者常伴有肺水肿，因呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭。有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭。保持呼吸道通畅，维护呼吸功能十分重要，可给予呼吸兴奋剂或人工呼吸。呼吸道有大量的分泌物应及时吸出，使患者头偏向一侧以免分泌物阻塞呼吸道，同时用吸痰器将分泌物吸出，吸痰时不宜过深（一次性吸痰时间不宜超过15s），操作时动作要轻，避免过多刺激咽喉部而引起粘膜充血水肿，引起呼吸困难。重度中毒患者出现面色紫绀、呼吸困难时，应持续低浓度低流量给氧，以提高动脉血的含氧量，因缺氧可刺激颈动脉和主动脉体的化学感受器，以及反射性兴奋中枢，机体主要靠缺氧刺激化学感觉器来维持呼吸，此时如给予高浓度的氧，可暂时缓解缺氧，但解除缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，反而导致呼吸进一步抑制，加重CO 2 的潴留而发生“CO 2 麻醉”。因此持续低度给氧为宜。并发肺水肿患者可使用氧气经20%～30%酒精湿化后吸入。因酒精能减低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂、消散，从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状，同时应严格控制输液滴速及输液量，以减轻心脏负荷。
3 护理要点
3.1 密切观察病情 应重点观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔、血压、体温，记录呼吸道分泌物有无增多或减少，观察瞳孔的变化，有机磷中毒的患者瞳孔缩小为其特征之一。通过严密观察瞳孔的变化，可准确判断病情变化，体温过高，可采取降温措施。
3.2 护理措施
3.2.1 高热的护理 患者体温过高，应采取降温措施。头部冷敷，酒精擦浴或低压冰水灌肠。除物理降温外，还可合理使用解热药，但应避免大量出汗引起休克。
3.2.2 口腔护理 有机磷中毒的患者，由于大剂量使用阿托品，致口腔腺体分泌减少，同时由于抢救洗胃对口腔粘膜的损伤，易诱发口腔疾病。应加强口腔护理，使患者口腔保持湿润，防止口腔疾患的发生。
3.3 躁动的护理 躁动不安是有机磷农药中毒患者的常见症状，应注意加强看护，合理使用约束措施，防止外伤和坠床。
3.4 恢复期的观察 有机磷类杀虫药虽无蓄积作用，但胆 碱酯酶活力常可延迟下降，阿托品停药过早或洗胃不及时，不彻底或副交感神经兴奋过高等诸多因素，有时会引起抢救成功临近出院的患者突然病情复发，重者可再度出现昏迷或肺水肿而死亡。故对恢复期的患者仍不能掉以轻心，密切观察的同时应随时备好急救药品及抢救器械。
3.5 防止并发症的发生 由于大剂量应用阿托品，可出现尿潴留，应及时导尿，准确记录尿量、颜色、性状，加强留置保持尿管的护理，避免泌尿道逆行感染。对于昏迷及大小便失禁的患者，应及时清除污染物，保持床单清洁、干燥，勤翻身，勤擦洗，防止褥疮发生。
3.6 恢复期的护理 急性期过后，患者受损的脏器的功能在短时间内不能完全恢复，应继续休息2～3周，注意补充营养及维生素B和维生素C等。肝脏功能有损害时应继续服药治疗，饮食上避免进刺激性食物，可以流质、半流质，逐渐恢复饮食，以利于消化功能的恢复。
3.7 心理护理 应了解引起中毒的具体原因，如自杀所致，应认真做好患者和家属的思想工作，做好心理疏导，耐心开导启发，多与患者交流，了解患者痛苦，并积极帮助解决，使患者正确对待困难和挫折，消除自杀念头，树立生活信心，做生活的强者。如系知识缺乏引起中毒，应宣传教育，使患者配合治疗。
3.8 健康教育 生产和喷洒有机磷杀虫剂，应严格执行各项操作规程，严禁违章操作，在调配杀虫剂过程中不能直接接触药液，夏日不能在身体裸露较多的情况下喷农药，注意正确使用喷洒器，以免农药浸湿衣服，经皮肤或呼吸道吸入而引起中毒。生产过程中应做好个人防护，在日常工作中应防止误服或进食杀虫药污染的食物，农药应妥善保管，农药与食物应分别贮存。禁用装农药的瓶子装食物，对瓜果蔬菜应洗净、浸泡，洗涤干净后食用，以免农药残存引起中毒。对于重症者经抢救住院观察3～7天病情好转而急于出院的，应告诫患者家属病情有复发的可能，应注意防范。
作者单位:611930四川省成都市彭州市人民医院