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1.2 肝纤维化的病理发生机制现代医学研究认为 ［8］ ，肝纤维化发生的基本途径是:肝脏由于受到慢性炎症或其它原因的损伤，在肝脏实质细胞广泛破坏后，肝细胞再生的同时，通过细胞因子（Cytokines）及其网络（Network）的调控，致使以胶原蛋白为主的细胞外基质（ECM）各成分合成增多，降解相对不足，并在肝内过度沉积而引起的，是肝脏组织修复过程中间质增生性反应的结果。肝纤维化的发生机制主要包括两个方面:（1）肝星状细胞（HSC）的活化;（2）肝窦内皮细胞（SEL）增生和毛细血管化。
1.3 肝纤维化与免疫功能的关系 肝纤维化的具体的发病机制至今尚未明了，其形成牵涉到免疫器官如脾、免疫细胞如淋巴细胞及肝内免疫细胞（kupffer细胞）、贮脂细胞等多种器官和细胞。同时，这些器官和细胞又是通过细胞因子（或免疫介质）而发生相互作用和影响的，这样就出现了肝纤维化形成的级联反应和网络化调节。在肝纤维化中，免疫功能与调控起着重要的作用 ［23］ ，这主要是由于肝脏供血丰富，是机体进行物质交换和代谢的中心，易与外来异物抗原接触，从而激活细胞免疫系统而发生免疫反应，并进一步释放细胞因子，激活贮脂细胞而导致胶原代谢紊乱，引起发生。
2 传统扶正疗法治疗肝纤维化的理论溯渊及现代临床与实验研究
2.1 传统扶正疗法治疗肝纤维化的理论溯渊 对于积证的治疗，提及需顾护正气最早见于《素问·至真要大论》，其文曰:“大积大聚，其可犯也，衰其大半而已 ［9］ 。”张洁古则云:“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感皆成积，若逐以磨坚破结之药治之，疾虽去而人已衰矣。……故治积者当先养正，则疾自除 ［10］ 。”张璐 ［11］ 在《张氏医通·积聚》中云:“积之所成，正气不足，而后邪齐踞之。”对于慢性肝炎特别是慢性病毒性肝炎所引起的肝纤维化，目前尚没有有效的抗病毒药物以作去除病因治疗，若逐以磨坚破结之药治之，疾还未去，可能人已衰矣。因此，应当将扶正疗法治疗肝纤维化摆在一个很重要的位置。丹溪亦提出治疗积证首先要用补药以扶正，其文云:“治积病不可峻用下药，正气虚者愈损真气，必先服补药数次，然后攻之…… ［12］ ”。徐明甫在《古今医统大全·卷三十三·积聚门》则这样叙述:“人之有积，则皆为身中之邪气，若君子座中有小人也。惟其正气盛而真气运行，不失其常，则积略攻之而散溃，亦或自然消退矣。正气稍虚，则积日著而恣其欺罔之势，正气日渐为之弱矣…… ［10］ 。”
2.2 传统扶正疗法治疗肝纤维化的现代临床与实验研究 张振海临床观察发现乙型病毒性肝炎肝硬化病人存在有免疫功能下降和正气不足以及瘀阻表现，应用益气逐瘀法治疗，可以提高人体的免疫功能，抗肝纤维化，提高白蛋白，逆转肝硬化 ［13］ 。刘平等 ［14］ 应用中药扶正化瘀方治疗肝炎后肝硬化40例发现可以明显提高患者血清蛋白含量、降低γ-球蛋白含量;显著降低患者增高的血清板层素和透明质酸酶含量;能提高CD3 + 、CD4 + 、CD4 + /CD8 + 比值，提高NK细胞活性及补体C 3 含量，降低显著增高的IgG及IgM含量。谢晶日等报道柔肝煎可通过调节人体免疫功能，改善肝脏循环，从而达到抑制病毒，抗肝纤维化和恢复肝细胞损伤的作用 ［15］ 。张诗军等的研究发现运用益气疗法后，NK水平、SOD活性明显升高，MDA水平下降，且NK水平与SOD活性存在直线正相关，与MDA水平呈直线负相关 ［16］ 。龚环宇等研究证实冬虫夏草菌丝具有调节细胞免疫功能和抗肝纤维化的作用，但其作用机制有待于进一步探讨 ［17］ 。段志军等实验研究表明益气软肝方有预防肝纤维化的作用，其作用效果与肝刺激因子（HSS）的保护效果相似 ［18］ ，另外推测益气软肝法可能刺激基质金属蛋白酶-1（MMP-1）的产生，并抑制了金属蛋白酶抑制因子-1（TIMP-1）的分泌而使其对MMP-1的抑制作用，从而能够纠正肝细胞外基质的合成和降解的不平衡，达到抗肝纤维化的作用 ［19］ 。
可见，传统扶正疗法是治疗肝纤维化的一个不可忽视的方法，郭西萍等研究报道随着肝组织炎症活动度和肝纤维化程度的加重，HBV-DNA水平呈中高量分布明显，高水平与低水平总量比较，差异有显著性意义 ［20］ ，因此推测传统扶正疗法抗肝纤维化的机制可能为:一是通过提高细胞免疫，补充产生内源性干扰素，抑制和杀灭肝炎病毒，遏制和中断肝细胞的破坏与肝纤维化的发展;二是调节参与肝纤维化的细胞因子（如:IFN、NK、IL、MMP-1/TIMP-1），纠正肝细胞外基质的合成和降解的不平衡，促进纠正肝细胞外基质的降解，直接达到抗肝纤维化的作用。
3 肝纤维化的主要表现、证治及临床疗效观察
吾师杨大国为深圳市东湖医院教授、主任医师，其在治疗肝纤维化方面具有独到的经验和显著的疗效，慈介绍如下。
3.1 肝纤维化的主要表现 肝纤维化患者临床症状主要表现为:精神不振或倦怠乏力或见脾气易躁，肝区不适或胀或疼痛、腰膝酸软、失眠及消化道不适如腹胀、纳差、恶心欲吐或呕吐、胃脘嘈杂、大便秘结或溏泄不调等，舌质暗红或瘀点瘀斑，舌苔腻或白或黄，亦见苔薄少或光苔，脉象沉弦或细弱，或细数或滞涩不畅。
肝脏的B超显示主要为:肝包膜增厚、肝脏表面轮廓不规则或呈锯齿状改变、肝实质回声不均匀增强或伴发高回声结节、肝脏弥漫性损害、肝脏个叶比例失调、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等。
3.2 肝纤维化的证型及理法方药 吾师杨大国教授认为，肝纤维化的临床证型多以气滞血瘀、肝郁脾虚、正气亏少、肝肾阴虚或脾肾阳虚多见，而且临床证型多是两个或多个证型合并在一起，单一证型的出现往往少见。其认为，肝纤维化的治则当主要为:扶正益气活血，健脾化瘀消积。治疗肝纤维化的基本方（正肝方）为:黄芪30g，鸡血藤30g，川芎10g，三棱10g，莪术10g，丹参15～30g，白术10g，鸡内金10～20g，神曲30g。其中黄芪、鸡血藤益气补血以培正，为君药;川芎、三棱、莪术、丹参活血行气、消积化瘀，为臣药;佐以白术、鸡内金、神曲健脾消积。全方寒温并济、攻补兼施、标本兼治，临床治疗肝纤维化以此方为基本，借用中医八纲辨证为手段，根据阴阳表里寒热虚实等临床症状辨证加减用药。
3.3 肝纤维化的临床疗效观察 统计吾师杨大国教授处1999～2002年期间的肝纤维化病人31例，中药予正肝方辨证加减使用治疗，并经追踪随访发现:早期肝硬化（代偿期）3～5年的死亡率仅6.5%，明显低于Realdi G等调查的代偿期肝硬化的16%的5年死亡率 ［24］ 。
4 讨论
目前 ［3，21，22］ 中医治疗肝纤维化的方法虽然已从过去单纯的活血化瘀发展到扶正化瘀、软坚散结、清热祛湿、滋补肝肾等多种方法，而且目前研究更多的是活血化瘀的办法以及其它方法，主要有:理气活血化瘀、软坚活血化瘀、清热利湿化瘀、益气活血化瘀、养阴益气化瘀、疏肝理脾活血化瘀、扶正补虚活血化瘀、滋肾柔肝活血化瘀等。然而，笔者认为肝纤维化在中医辨证当属“本虚标实”，软坚、活血、化瘀、清热、利湿等皆是治标之举，其根本治法当推崇扶正以治本，正胜则邪去，养正则积自除。可以预测，传统扶正疗法治疗肝纤维化有着很好的优势和应用前景，随着现代医学的发展进入分子免疫学水平，现代增免疗法联合治疗肝纤维化也渐渐得到一些临床医学工作者的推崇和注意，但是传统扶正疗法抗肝纤维化还有待于进一步的研究完善与发展。在此，值得指出的是，从免疫学角度入手，提高细胞免疫功能来抗肝纤维化的思路应当受到重视，其机制也应当值得我们更深入一个层次去研究和探讨。
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23 都广礼，武明东，郑洪新，等.免疫调控对肝纤维化发病机制与防治影响.中医药学刊，2001，19（5）:446-447.
24 Realdi G.Survival and prognostic factor in366patients with compen-sated cirrhosis type B:a multicenter study.J Hepatol，1994，21:656.
作者单位:430061湖北中医学院2002级中西医结合临床专业（硕士研究生）
518020深圳市东湖医院，湖北中医学院（主任医师、教授硕士生暨博士生导师）