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Tian Xiang，Yu Shan，Liang Qing，et al.
Department of Cardiology，Guizhou Province People's Hospital，Guiyang550002.
【Abstract】 Objective To determine the utility of transthoracic echocardiography（TEE）guided occluded op-eration for atrial septal defect（ASD）of adult.Methods The study included23patients of adult with ASD，who were preoperatively selected by transesophageal echocardiography（TTE）and TEE.All occluded operations were performed with guiding by TEE.Results 23patients of adult were successful occlusion and the residual shunting and complica-tions related to the procedure were not observed.Conclusion TEE was very useful in occluded operation.
Key words Transthoracic echocardiography Atrial septal defect Occluded operation
随着介入医学的发展，近年来应用Amplatzer封堵器关闭房间隔缺损（ASD）已成为行之有效的治疗方法。成人胸壁及腹壁较厚的ASD患者，在介入封堵时常需经食道超声心动图（TEE）于术前、术中测定ASD大小及封堵时的定位，对成年ASD患者封堵成功起到重要作用。我院自1998年8月～2004年8月选用Amplatzer封堵器成功封堵72例ASD。其中23例在TEE指导下进行封堵。本文回顾分析了TEE对23例ASD患者封堵术前、术中对病人的筛选及监测指导的应用价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，男9例，女14例。年龄26～52岁，平均（32.4±8.9）岁。经临床心电图、X线、经胸超声心动图（TTE）诊断为继发孔型ASD后，再行TEE检测。本组患者均有不同程度的右房右室增大，X线显示不同程度的肺淤血，其中2例为双孔型ASD患者。
1.2 仪器 使用ATL3000及GEVIVID7型彩色多普勒超声诊断仪，探头为双平面及180°平面经食道探头频率为4MHz及5MHz心脏探头，备有实时录象打印记录。
1.3 术前检查 23例ASD病例术前均行常规TTE检查，除常规切面观察各心腔大小及主动脉、肺动脉外，应特别观察胸骨旁四腔观的ASD前下径及后上径、ASD后上缘及前下缘与二尖瓣前叶根部距离。大血管轴观察ASD前后径、主动脉侧缘、剑下四腔心及两腔心切面。由于成人胸腹壁较厚，并有不同程度的肺气增多，TTE无法清楚探查，故采用TEE观察ASD缘距上腔与下腔静脉距离及准确测量房间隔的伸展径。ASD直径≤34mm，两侧房间隔残端≥5mm，距肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦、房室瓣足够远（≥5mm）者 ［1］ ，而房间隔伸展径>ASD1/3以上者均可入选。23例患者均符合上述条件，另2例为两孔型ASD患者，两孔间距之和约32mm，且大孔居中，故也入选 ［2］ 。
1.4 术中监测 术中所有患者使用美国AGA公司及国产上海制造的Amplatzer房间隔封堵伞进行封堵。在TEE及X线监测下引导鞘管及封堵装置位于ASD左心房，缓慢释放左房盘，整体回撤，左房盘紧贴房间隔左房隔面，再释放腰部，使其完全嵌顿于ASD内，继续释放右房盘，使其紧贴右房面间隔。TEE观察各个切面，确认左右盘间房间隔组织及形态位置正常，已将缺损完全覆盖，且上下腔静脉、二三尖瓣、冠状静脉窦、肺静脉回流均正常。房间隔无水平分流后，释放封堵器，完成封堵过程 ［3］ 。
2 结果
本组23例均一次封堵成功，TEE测量ASD直径26～34mm，所使用Apmlazer封堵型号为28～38mm，一般均大于其ASD2～4mm。2例ASD患者由于边缘较薄软及2例双孔型患者则选用封堵器大于ASD6mm。5例在释放封堵器即刻，中心部位彩色多普勒有少量分流，10min分流消失，2例24h完全消失。术后2个月～2年随访，无一例残余分流。
3 讨论
TEE指导下应用Amplatzer封堵器经导管介入封堵ASD可行性逐渐得到了医学界的认可。患者痛苦小，恢复快，手术较外科手术简单已得到了公认。而ASD介入封堵治疗过程中TEE起到重要作用。术中应用彩色多普勒超声观察有无残余分流，目前是其它非创性检查无法代替的，并已越来越受到广大患者及其家属的青睐。一般认为，成人ASD的手术禁忌证是不可逆转的肺动脉高压，肺血管阻力越高，手术风险越大，远期效果也差。对于重度肺动脉高压伴有明显三尖瓣返流、房水平双向分流以左向右为主者，在经过特殊检测及药物实验后而主动脉压力不降或下降不明显方可行介入治疗 ［4］ 。成人往往伴有肺气的增多，肥胖及胸腹壁较厚，特别是中年以上的患者，术中受体位限制，TTE无法清楚探及各腔室间隔，在术中无法指导术者。而TEE探头紧贴在食道，不受患者体位及肥胖等因素影响，声束方向与房间隔垂直，能清晰显示房间隔、室间隔全貌，缺损大小、位置、数量及是否存在右向左分流，是封堵器术前筛选病人的最佳方法。
封堵过程中，在超声及X线透视下共同监测下进行。X线透视观察心脏整体轮廓较为有利，但封堵伞与缺损及心脏内部结构之间的精确位置及操作引导只能在TEE下进行。术中TEE可清楚观察到左房伞接近于左房隔上时，指导术者后撤左房伞使其封塞房间隔左侧，同时释出腰部嵌顿于ASD中，并释放右房伞全过程。2例双孔型ASD之间距离<3mm，封堵时在TEE指导下，将伞送入大孔释放左房盘，腰部嵌顿于大孔，并挤压靠小孔的间隔，使左盘完全覆盖双孔口，释放右盘，两孔间距均在伞最大范围内，故TEE探查未见残余分流。
综上所述，本组23例成年患者，TEE在术前检查筛选，术中监测指导，对Amplatzer封堵器的正确选择，是成年ASD患者在介入治疗中得以安全、快捷及成功起到了必不可少的作用。
参考文献
1 Dhillon R，Thanopoulos B，Tsaousis G，et al.Transcatheter closure of a-trial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder.Heart，1999，82:559-562.
2 Thanopoulos BD，Laskari CV，Tsaousis GS，et al.Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device:preliminary results.J Am Coll Cardiol，1998，31:1110-1116.
3 Chan KC，Godman MJ，Walsh K，et al.Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device（Amplatzer septal occluder）:multicentre UK experience.Heart，1999，82:300-306.
4 Acar P，Roux D，Dulac Y，et al.transthoracic three dimensional echocar-diography prior to closure of atrial septal defects in children.Cardiol Young，2003 13（1）:58-63.
作者单位:550002贵州省心血管病医院心内科