点击显示 收起
1 历史的轨迹
1888年Carl Langenbuch首先成功实施行肝左叶切除，Lucker（1891）首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendell（1911）则切除右肝叶。美国外科医生William Keen（1899）报告了3例成功的手术病例。人体的肝脏从外表上看是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左右分界。直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex-Cantlie线。1909年Von-Haberer结扎肝左动脉切除肝左叶;1911年Wendell在肝门外结所右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后，Wangensteen（1945）在阻断入肝血流下切除肝右叶;采取阻断入肝血流切肝相继开展。
2 肝脏外科解剖的发展
肝脏解剖学方法的进步，促进了肝脏外科的发展。1951年瑞士的Hjortsju ［1］ 首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察，提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，Healey and Schroy ［2］ 的进一步研究亦证实Hjortsju的发现，在肝内的门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。通过以上研究从三维空间弄清了肝内脉管系的分布、走向及相互关系，证明了肝动脉、门静脉及胆管在肝内的Glisson鞘内并行，为肝脏外科手术的止血提供了依据。1954年Couin-aud ［3］ 依据肝内脉管系统的分布，提出肝脏的功能性分段。该法把肝脏分成8个相对独立、相互联系的肝段，它们是:Ⅰ段肝尾叶，Ⅱ段左外叶上段，Ⅲ段左外叶下段，Ⅳ段肝左内叶，Ⅴ段右前叶前段，Ⅵ段右后叶下段，Ⅶ段右后叶上段，Ⅷ段右前叶后段。这是目前应用最广泛的肝脏分段法，是指导临床肝切除的基本原则。国内吴孟超等 ［4］ 于50年代也进行了肝脏解剖的研究，提出了5叶4段分法。它们是尾状叶，左外叶、左内叶、右前叶、右后叶，左外叶又分为上、下段，右后叶也分为上、下段。该分法与Couinaud法大同小异。同时可以用于指导临床肝切除。
3 肝脏的血流控制
肝脏象是一团充满血液的“海绵”，碰一碰就会出血，出血和止血贯穿着整个肝脏外科的发展。多年来，外科医生对此伤透了脑筋。直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志上发表了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手术，3例施行了剖腹术，手术时Pringle用他的指和食指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看清，虽然此3例病人随后死亡，但Pringle用了3只兔子做实验来验证他的设想是正确的。这一方法简单、安全、有效，沿用至今，成为肝脏外科的突破，并被成为Pringle手法（Pringle's maneuver）。对以后全肝血流阻断技术的产生和发展也有重要影响，1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15min。这个标准一直是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60min，甚至更长。后来，Child又进行了系列研究，并报告了2例病人结扎门静脉后并无不良结果。13个猴子耐受结扎肝动脉，这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。
4 肝血流阻断法及肝脏对缺血的耐受时限
在肝门阻断下手术可以不出血，但肝脏到底能耐受多久血流阻断?大量的动物实验证明，肝门阻断15～90min不等。临床上如何?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15～20min之内是安全的，但对于广泛的和复杂的肝切除术，此时间不够，所以多次的20min阻断间隔5～10min的血流开放是有效的，此法即是临床上常用的常温下间歇肝门阻断法。临床实践还发现，肝脏有无硬化，对肝门阻断的耐受不同，正常肝脏一次阻断时间可长达30min，而硬化肝脏则不行，每次最好不超过20min，否则，会发生术后肝功能衰竭。分次阻断入肝血流虽然是安全的，但是每次恢复血流时，出血量增加，所以，肝门阻断要因人，因肝而宜，不能千篇一律。
全肝血流阻断术，1966年Heaney ［5］ 首先提出全肝血流隔离下施行肝切除术的概念，手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断腹主动脉。Huguet1978年曾使用此方法，手术死亡率较高，达28%（肝硬化病人肝癌切除）。Bismuth ［6］ （1989）将此方法用于51例病人，总手术死亡率下降至20%，平均肝血流阻断时间不超过50min，并认为不需要阻断腹主动脉，不要用于肝硬化病人。Huguet ［7］ （1992）指出，肝切除术虽然广泛使用，但是，当肿瘤过大位于肝脏中央或靠近下腔静脉及肝静脉时，一般不宜用常规方法切除或者手术危险性大，常规手术可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。全肝血流阻断可防此并发症。国内部分单位也有类似报告 ［8，9］ 。
半肝血流阻断术，随着肝外科技术的发展，近年有作者采用半肝血流阻断术行肝切除术，该法适当解剖肝门，在肝脏血管左右分界处置肝门阻断带，此法可进一步减轻对侧肝脏缺血再灌注损作，提高手术安全性，特别实用于肝硬化患者肝切除手术，非熟练掌握肝脏解剖者不宜采用，该法有一定的并发症。日本Makuuchi ［10］ （1987）报道肝硬化肝切除术时使用半肝血流阻断是安全的，国内也有部分单位使用 ［11～13］ 。
5 肝切除技术的发展
在了解肝脏解剖后，肝外科手术便迅速发展，在50～60年代，肝叶切除术已经标准化，此时多奉行规则性肝叶切除术，即在肝门部首先处理入肝和离肝血管，游离肝周韧带，然后切除肝实质。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性肝叶切除奠定了肝外科的基础，1980年Starzl ［14］ 发表的扩大肝右叶切除术仍为当前所常用的方法;但肝左叶扩大切除术手术方法，仍嫌不够完善。在我国行肝切除的多数为肝癌，肝癌合并肝硬化高达86%，50～60年代的规则性切肝，手术并发症多，死亡率高。结合我国实际情况，国内出现“量体裁衣”式的肝切除，切到肿瘤周边2cm范围，即肿瘤局部切除或肝叶段切除，同样取得根治效果，而手术并发症和死亡率大幅下降，成为我国乃至亚洲的肝癌治疗模式 ［15，16］ 。
随着肝叶切除技术的进步，中肝叶肿瘤的切除，肝尾叶肿瘤切除也屡见报告，Nagasue ［17］ 报告6例原发于尾状叶肝癌单独尾叶切除术的远期效果，其疗效不逊于其他部位的原发性肝癌切除。现在，医疗仪器设备的发展，也使肝切除变得更加安全。超声刀、水刀在分离肝实质时 ［18］ ，能完整保留肝内管道系统，便于分辨和处理肝内管道系统，避免误伤，使用该类仪器时可阻断肝门也可不阻断肝门;施夹钳、结扎速的运用提高了手术速度，不需要逐一结扎管道;氩气刀、断面喷PW胶、生物蛋白胶等化学性、生物性材料用于创面的止血更加方便、可靠。过去肝创面的处理是对拢缝合或覆盖大网膜，新材料的应用逐渐替代传统办法，肝脏手术已无部位障碍，只要病人能耐受手术，手术有价值，任何部位肿瘤均能切除。现代肝脏手术已从粗糙变得精细，从危险变得相对安全，从复杂变得相对简单;超声刀、氩气刀结合术中B超、术中胆道造影的应用，更提高了肝脏手术的精确性和安全性。
6 肝脏外科展望
21世纪的肝脏外科将是飞速发展的时期，常规肝切除技术得到普及，基层医院也能开展常规肝切除。微创肝脏外科技术将得到拓展，如腹腔镜肝段切除治疗肝脏良性肿瘤、肝囊肿开窗、肝脓肿引流及腔镜下射频治疗肝肿瘤等。原位肝移植技术将得到推广，同种异体原位肝移植技术已成熟，将成为治疗终末期肝病的定型手术，我国的肝移植在赶超世界先进水平方面已取得可喜成绩;“人工肝”逐渐成为良性终末期肝病治疗和肝移植术前准备的重要方法。随着分子生物学技术、基因工程技术、克隆技术的发展，“转基 因肝”、“克隆肝”将会产生，“人造肝”进入临床将使肝脏移植发生飞跃，它不仅解决了供体不足的问题，“克隆肝”还彻底解决了排异反应问题。中医中药在肝病治疗中已发挥了重要作用，取得了重大成果。中西医结合是我国传统医学和西方医学科学巧妙的结合，21世纪随着中医技术的提高和中药制剂的科学发展，特别是多种注射剂的问世，中医中药在肝脏外科围手术期的作用将日渐重要。不断发掘祖国医学的宝库，使之用于肝脏外科的围手术期处理，创造有中国特色的肝脏外科技术。
参考文献
1 Hjortsju CH.The topography of the intrahepatic duct system.Acta Anal（Base1），1951，11:599-615.
2 Healey JE Jr，Schroy PC.Anatomy of the biliary ducts，analysis of the prevailing pattern of branching and the major variations of the biliary ducts.Arch Surg，1953，66:599-616.
3 Bismuth H.Surgical anatomy and anatomical surgery.World J Surg，1982，6:3-9.
4 第二军医大学肝病研究小组.我国正常人肝内解剖的观察.中华外科杂志，1962，10:97-103.
5 Heaney JP，Stanton WK，Halberd DS，et al.An improved technique for vascular isolation of the liver:experimental study and case reports.Ann Surg，1966，163:237-241.
6 Bismuth H，Casting D，Garden J.Major hepatic resection under total vas-cular exclusion.Ann Surg，1989，210:13-19.
7 Huguet C，Chieco PA，Gavelli A，et al.Technique of hepatic vascular exclusion for extensive liver resection.Am J Surg，1992，163:602-604.
8 王成友，张宗耀，耿小平.无血切肝术52例报告.中国实用外科杂志，1996，16:612-613.
9 董家鸿，蔡景修，王曙光，等.全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗肝门区肿瘤（附1例报告）.中国实用外科杂志，1996，16:469-471.
10 Makunchi M，Mori T，Gunmen P，et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver.Surg Gynecol Obstet，1987，164:155-158.
11 王秉成.常温下病侧血流选择性阻断施行肝切除术治疗肝癌23例体会.腹部外科，1989，2:162-164.
12 郑光琪.肝门区域血管阻断切除肝脏肿瘤63例报告.普外临床，1993，8:245-248.
13 严律南，袁朝新，张肇达，等.应用半肝血流阻断行肝叶切除术29例报告.中华外科杂志，1994，32:35.
14 Starzl TE，Koep LJ，Weil IR，et al.Right trisegmentectomy for hepatic neoplasm.Surg Gynecol Obstet，1980，150:208-213.
15 吴孟超.原发性肝癌外科治疗的探讨.中华外科杂志，1964，12:309-312.
16 汤钊猷，余业勤，周信达，等.1450例原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30:325-328.
17 Nagasue N，Kohno H，Yamanoi A，et al.Resection of the caudate lobe of the liver for primary and recurrent hepatocellular carcinoma.J Am Colon Surg，1996，183:1-8.
18 张志伟，陈孝平.超声刀及水射刀在肝脏外科的应用.消化外科，2003，2（2）:151-152.
作者单位:200021上海市曙光医院肝胆外科