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1 发病机制
糖尿病足病变的原因是多方面的，主要是神经病变、血管病变和感染，引起患者足溃疡和坏疽。
1.1 糖尿病足部溃疡 足部溃疡是DM足部病变最常见的临床表现，糖尿病患者中一生约有15%的人发生过足部溃疡 ［2］ 。DF的病变基础是周围神经病变（peripheral neu-ropathy PN）和周围血管病变（peripheral vascular disease PVD）但以神经病变在溃疡发生中的作用最为重要。在美国60%多的DF溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡 ［2］ 。在我国混合性溃疡最为多见，单纯神经性溃疡和单纯血管性溃疡少见 ［3］ 。典型的神经性溃疡见于较年轻的患者，溃疡多发生于足的跖面，以1、5跖骨头，指和足跟为多，溃疡一般较深，边缘较规整，常有明显胼胝包绕，溃疡无痛，足温升高，足背动脉、胫后动脉可清楚扪及。血管性或混合性溃疡多见于老年者，多有间歇性跛行史，溃疡多发生于足外侧、足背、小腿、趾端，伴疼痛或不伴疼痛，足温降低，足背动脉波动减弱或不能扪及。
发生神经性溃疡的主要原因:（1）是糖尿病累及感觉神经，使足部保护性感觉丧失，形成无知觉足（insensitive foot），无知觉足在反复的机械压力作用下发生无菌性、炎性组织自溶。（2）DM累及足部运动神，足内附肌无力、肌力失衡，产生足部畸形，典型的表现是爪形趾（clawtoes），最严重的表现是charcot关节。正常足趾可承受人体重量的30%～50%，发生爪形趾后足趾部不能承受重量，使这些重量转移到跖骨头上，足部畸形一方面使足对外力的缓冲和对足底压力的调节功能受损，另一方面使足底压力点重分布，形成以1、5趾骨头，足跟部更为突出的高压力区，并形成胼胝，而胼胝可作为”异物”使足底高压力区压力增加30%，胼胝的出现提示着随之发生溃疡的危险 ［4］ 。类风湿性关节炎累及足部出现畸形时并也可出现足底高压力区，但足底由于有正常的保护性感觉，多无溃疡的发生（autosympathectomy）。（3）DM累及交感神经使微循环的调节机制受损-自体去交感 ［5］ ，动静脉分流开放，血流显著增多，足温升高，Charcot关节的发病也与之有关（骨质大量吸收伴增生），营养毛细血管血量无减少或增多，血流自我调节失调，足部超灌注，出现神经性水肿、氧弥散距离增加，皮肤组织因充血反应性受损，抵抗力和修复能力下降。因此判断PN的程度对防治神经性溃疡十分重要。通过传统的足部的痛、温、触觉检查，足部畸形检查，足部胼胝检查，可较准确的判断糖尿病足部神经病变程度和溃疡发生的潜在危险。
1.2 糖尿病足部坏疽 足部坏疽是糖尿病最严重的病变，是下肢动脉闭塞导致的肢体末端部分缺血性坏死，以足趾坏疽最为常见。尽管非糖尿病患者也可因动脉粥样硬化和血栓形成而发生坏疽，但糖尿病患者足部的坏死的发生率是非糖尿病患者的20倍，5%的患者在诊断糖尿病时已存在PVD，至20年后可达45%，间歇性跛行为其主要表现。糖尿病血管病变易发生于胫腓动脉，尤以胫动脉多见 ［5］ 。足背动脉和足部小动脉受累不明显，这为血管搭桥提供了可能。糖尿病血管病变的另一个特点下肢动脉中膜钙化（medial arterial calcification），最多见于踝部胫动脉。虽然中层钙化，但血管内膜还较正常，血流通畅，止血带常不能将其阻塞，因此患肢踝肱指数常出现高于正常的假象。糖尿病患者凝血活性增强，易有血栓形成，血栓形成可加重肢端坏疽程度。近端大动脉血栓脱落栓塞远端动脉，导致小动脉供血区缺血，其特点为患肢局部忽然出现疼痛，皮肤出现淤点、淤斑、或呈青紫外观。如为单足病变提示血栓来自髂动脉或以下，如为双足病变提示血栓来自髂动脉以上。有很多病例发生于抗凝、溶栓治疗时。给血管收缩药物会使PVD进一步加重。β受体阻滞剂也可影响周围循环 ［6］ 。
严重的糖尿病足部病变往往PVD与PN共存，溃疡和坏疽与感染相伴。要重视原发病和其他合并症的治疗，减轻糖尿病足部病变的发展。
2 治疗
2.1 糖尿病足溃疡的治疗
2.1.1 一般措施 水肿影响了局部的血流。只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACEI治疗。应尽量使血糖正常，祛除与动脉粥样硬化相关的危险因子如烟、高脂血症、体重超重等 ［3］ 。
2.1.2 药物治疗 对于血管造影显示低位肢体管腔闭塞小于50%的患者可采取下列措施:应用654-2、蝮蛇抗栓酶、川芎嗪、丹参、己酮可可碱、肝素、潘生丁、阿司匹林等药物，通过扩张血管、抗凝、降低血液粘滞性而改善肢端缺血状况 ［3］ 。也可用自体血紫外线照射治疗，提高肢端组织的氧供和血供;进行循序渐进的锻炼。
2.1.3 外科介入 对于管腔闭塞大于50%的患者可利用血管外科的方法提高或恢复肢体灌注指数。 ［3］ 目前主要有经皮经腔气囊血管成形术（PTA）和分流术（BGP）两种方法。前者是用带扩张球的导管逆行插入病变的血管以完成血管成形。管腔完全闭塞或狭窄长度大于10cm、血肌酐大于25mg/L或血M-丙种球蛋白过多症为该方法的禁忌症。其优点是并发症发生少，可重复进行，且如果无效也不妨碍分流术的成功进行 ［4］ 。后者是用血管重建的方法恢复肢体灌注指数。多采用逆向隐静脉分流术，流入动脉多为动脉，流出动脉为足背动脉，适用于丧失行走能力的患者、不愈合的溃疡或坏疽。其禁忌症为有严重末端肢体缺血的患者、有器质性脑症状的长期卧床病人、膝部严重屈曲挛缩、终末疾患的晚期，对于不稳定心绞痛或充血性心力衰竭、急性肾功能不全的患者应待病情稳定后再进行 ［7］ 。抗感染治疗，治疗开始阶段，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素。对于轻、中度感染，既往未曾用过抗生素的门诊病人可使用口服阿莫西林-克拉维酸 ［8］ 。对于不威胁肢体感染、但需住院治疗的病人可用静脉氧氟沙星或氨苄青霉素治疗 ［9］ ，对于威胁肢体的感染可用氨苄西林+舒巴坦或亚胺硫霉素+西拉司丁［10］ 。
2.1.4 高压氧治疗 高压氧能明显改变机体对氧的摄取和利用方式，使血氧含量增多，血氧分压增高，血氧弥散能力增强，从而改善全身的缺氧状态，改善组织供氧，降低血液粘稠度，抑制血液凝固系统，改善微循环调节功能，从而加速损伤组织修复 ［11］ 。高压氧疗对糖尿病足末梢组织皮肤修复和生长有明显促进作用。经治疗见创面分泌物明显减少，新生组织肉芽新鲜，上皮生长快，促进了糖尿病足坏疽溃疡面愈合 ［3］ 。
2.2 糖尿病足坏疽的治疗 足部坏疽是糖尿病最严重的病变，是下肢动脉闭塞导致的肢体末端部分缺血性坏死，以足趾坏疽最为常见。尽管非糖尿病患者也可因动脉粥样硬化和血栓形成而发生坏疽，但糖尿病患者足部的坏死的发生率是非糖尿病患者的20倍，5%的患者在诊断糖尿病时已存在PVD，至20年后可达45%，间歇性跛行为其主要表现。糖尿病血管病变易发生于胫腓动脉，尤以胫动脉多见 ［12］ 。
2.2.1 内科治疗 控制高血糖:控制高血糖可改善微循环状态，减少体液和蛋白渗出，使大量细胞进入组织间，增强局部的抗感染能力，减轻周围神经病变，增加神经营养供给，以利感染和坏疽的创面愈合 ［2］ 。利用糖尿病知识教育、体育运动、饮食治疗和口服降糖药或注射胰岛素等措施。抗感染:对感染严重者使用喹喏酮类及第二、三代头孢菌素。并局部外用应用正规胰岛素、庆大霉素及甲硝唑混合液湿敷，收到一定的治疗效果 ［13］ 。扩管抗凝溶栓:常用654-2、川芎嗪、蝮蛇抗栓酶等，分期分批静脉点滴，配合局部湿敷，以促进侧支循环形成、降低血液粘度、打开微循环通道、改善微循环，促进坏疽早日愈合。对周围神经病变者可加用康络素、前列腺素E 1 、654-2、维生素B 1 、B 12 、激光治疗等 ［14］ 。
2.2.2 外科治疗 动脉重建术，常用方法有:（1）血管搭桥术。术后血管通畅率约为70%～80%，死亡率为23%～75%，血管再造术多采用自体大隐静脉搭桥术，人造血管转移术。一项18个月随访调查发现，这种血管再造术可挽救80%坏疽者的足或下肢 ［15］ 。（2）动脉内膜切除术。该法仅限于大血管和局限性动脉阻塞或狭窄且术后血管内膜不光滑易于形成血栓。（3）带蒂大网膜移植术。常用于胫前、胫后及腓动脉阻塞者。（4）经皮腔内血管成形术。对髂动脉较好，对股动脉较差，且动脉钙化严重者不易成功。截肢术:截肢仍是为了挽救生命采用的最终手段。其原则是在不影响截肢断端愈合的前提下，尽量保留患肢术后功能、提高患者生存质量，并为安装假肢提供更好的方便条件。
2.2.3 介入治疗 血管性介入放射学治疗是近年来新兴的将放射学和治疗学结合在一起的一门边缘学科，其创伤小，可保全肢体，对糖尿病血管病变引起的肢端缺血性坏疽的治疗有重要的临床价值 ［3］ 。目前常用的方法有:经皮血管腔内成形术;血管内支架成形术;激光血管内成形术;血栓胶囊取除术;动脉粥样硬化斑旋切术等。以上方法均有一定的适应证和禁忌证，操作不当时可能发生局部血肿、血管破裂、动脉夹层瘤及远端小血管栓塞等并发症。
2.2.4 局部处理 对湿性坏疽的处理要保持深部窦道引流通畅，不宜过分冲洗以防止细菌沿肌腱、肌膜间隔蔓延扩大 ［14］ 。对干性坏疽的处理，在常规消毒下切除坏死组织，局部选用654-2、表皮生长因子、康复新、苯妥英钠等局部贴敷。对大血管病变导致的坏疽者，可采用妥拉苏林、654-2股动脉注射。局部有气性坏疽感染者，可采用高压氧治疗。
参考文献
1 陈和松，胡国良，吴吉文.糖尿病足43例临床分析.中国实用内科杂志，1997，13（2）:104-107.
2 SeidelC，Buhler-Singer-S，Tacke-J，et al.Influxofantibiotics into di-abetic legs with plant arulcerations.Regional and systemic Netilmycin levels compared after retrograde-venousand systemic-venous applica-tion.Vasa，1998，24（1）:19-22.
3 许章荣.糖尿病足的分类与治疗进展.内科急危重杂志，2002，8（1）:32-35.
4 EzioFetal.Feasibility and effectiveness of peripheralper-cutaneous transluminal balloon angioplasty in diabetic sub-jects with footulcers.Diabetes Care，1996，19:1261-1268.
5 Steed DL，Ricotta JJ，Prendergast JJ，et al.Promotion and acceler-ation of diabetic ulcer healing by arginine-glycine-asparticacid（RGD）pep-tidematrix.RGD Study Group.Diabetes Care，1995，18（1）:39-46.
6 LevinME.Endocrinoligy and metabolism clinic of North America，1996，25:447.
7 Estes JM，Pomposeli FB.Lower extremity anterialrecon-structionin pa-tients with diabetes mellitus.Diabetic Med，1996，13:43-47.
8 Goldstein-Ellie JC，et al.Diabetic foot infections-bacteriology and activity of10oralan timicrobial agents against bacteria isolated from con-secutive cases.Diabetes Care，1999，19:638-643.
9 Lipsky-BenjaminA，et al.Antibiotic therapy for diabetic foot infec-tions:comparison of two parenteral to oral regi mens.Clin Infect Dis，1997，24:643-648.
10 Mckinnon-Peggy S，et al.Cost-effetiveness of ampicillin/sul-bac-tam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot in fections in diabetic patients.Clin in fect Dis，1997，24:57-62.
11 李温仁，倪国坛，吴钟琪，等.高压氧医学.上海:上海科学技术出版社，1998，130-137.
12 Donaghue VM，Sarnow MR，Giurini JM，et al.Longitudinalin-shoe foot pressure relief achieved by specially designed footwear in high risk diabetic patients.Diabetes Res Clin Pract，2002，31（3）:109-114.
13 陈永松.糖尿病足43例临床分析.中国实用内科杂志，1997，17（2）:1043-1045.
14 李仕明.糖尿病足（肢端坏疽）的诊断与治疗.中级医刊，1997，32（4）:202-207.
15 新城孝道.糖尿病足部病变.日本医学介绍，1998，7，104-109.
作者单位:519000广东珠海中山大学附属第五医院内分泌科（ △ 整形外科）