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1 资料与方法
1.1 对象 所选30例（30眼），其中男14例，女16例。年龄29～57岁。术前视力为眼前手动～0.3，眼压为11～26mmHg，葡萄膜炎均稳定3个月～半年以上。术前瞳孔不完全后粘连，可轻度散大7例，虹膜完全后粘连20例，瞳孔膜闭3例。
1.2 手术方法 术前3天开始予抗生素、露奇眼液（吲哚美辛）点眼，术前准备同常规内眼手术。2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合加玻璃酸酶共3ml作球周麻醉，灌注液中加1:10000的肾上腺素半支，眼科手术显微镜下作上穹隆为基底的结膜瓣，电凝止血。角巩膜缘后1mm作6mm的反眉工巩膜隧道，侧方作透明角膜辅助切口。对虹膜不完全后粘连的可经瞳孔直接注入粘弹剂于虹膜后，钝性分离后粘连虹膜;对虹膜完全后粘连和瞳孔膜闭的，手术开始时近角膜缘处球结膜下注入少量肾上腺素，于12点行周边虹膜切除，注入粘弹剂分离后粘连虹膜，在粘弹剂辅助下扩大瞳孔。采用现代囊外连续环形撕囊，水分离后扩大切口，于核下及前房注入粘弹剂，超声乳化白内障吸出核，在乳化过程中，若瞳孔较小，可视范围小，我们应用“十”字雕刻法将晶状体核分为至少4块，通过低能量低负压将晶状体核吸到瞳孔区，调位钩辅助轻拉6:00方位的虹膜以保护此处虹膜，乳化头向下倾45°远离虹膜，将晶状体核逐渐粉碎吸出，注吸皮质后植入后房型人工晶体，术中尽可能吸净残留皮质，必要时行后囊切开以减少后发障的发生及减轻术后炎症反应。术毕结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松3mg。术后给于典必舒眼液，托品卡胺眼液散瞳。
2 结果
2.1 术后视力 术后视力均有不同程度提高，术后1周视力0.2～0.3的5例（16.7%），0.4～0.6的12例（40.0%），0.6～0.8的6例（20.0%），1.0的7例（23.3%）;术后1个月复查视力0.2～0.3的3例（10.0%），0.4～0.6的9例（30%），0.6～0.8的10例（33.3%）。1.0的8例（26.7%）。影响视力提高的主要因素为视网膜病变和黄斑病变。
2.2 术后并发症 （1）角膜水肿:术后部分患眼出现不同角膜水肿，多于1周内自行吸收，2例患者于2周内吸收。（2）前房反应:大部分患者前房内炎症反应轻微，3例患者术后瞳孔区出现渗出膜，予地塞米松结膜下隔日注射一次后，渗出膜自行吸收。（3）眼压:5例患者术后出现一过性眼压升高，予高渗剂及碳酸酐酶抑制剂后在l～2日内缓解，术后1个月复查眼压均在正常范围内。
3 讨论
葡萄膜是眼球内富含血管的重要组织，起滋养眼球的作用，也是炎症和病变的频发部位;葡萄膜炎的病因复杂，与全身的免疫状况和其他系统疾病有关，但其详细的发病机理不详。该病致盲的主要原因是由于其并发的白内障、青光眼、玻璃体视网膜病等。葡萄膜炎并发白内障的发生率为50%～75%，葡萄膜炎并发性白内障的病理生理基础是:一方面葡萄膜炎导致房水成分和性状的改变，使晶状体赖以保持透明状态的外环境被破坏;另一方面，用于治疗的皮质类固醇激素以及葡萄膜炎本身导致的青光眼、玻璃体病变等并发症，都是使晶状体变混浊从而导致白内障的根本原因 ［3］ 。
3.1 手术时机 人工晶体用于葡萄膜炎的治疗已被普遍 认同 ［1，2，4，5］ 。但一般认为不宜在炎症的活动期，手术时机宜在炎症稳定3个月～半年为宜 ［6］ 。
我院的病例均在炎症控制3个月以上后行的手术，这是由于此时的血———房水屏障己修复，各种炎性因子己吸收，房水的成分和性状正常化，眼的内环境较稳定。因此，手术创伤所导致的术后反应可降低到最小程度，术后无一例因白内障手术而葡萄膜炎复发的。在临床上判断葡萄膜炎症是否静止的最有效办法是通过观察房水是否混浊及以是否存在炎性细胞，若房水混浊和有炎性细胞表示血———房水屏障的破坏和葡萄膜炎仍处于活动期，此时不宜行白内障手术。我院的病例术前使用吲哚美辛眼液也是对炎症的控制。
3.2 手术方式
3.2.1 小瞳孔的处理 葡萄膜炎患者常因虹膜广泛后粘连，瞳孔闭锁使瞳孔不能充分散大，术中小瞳孔的处理是较棘手的问题，处理不但会有严重的并发症。术前美多丽散瞳虽不能散开瞳孔，却可以麻痹睫状肌，从而减少娩核的阻力，瞳孔大小是影响白内障手术顺利进行的重要因素，除切开缝合之外白内障的所有操作都是在瞳孔平面和瞳孔平面后进行的，所以瞳孔散大对白内障手术的安全性和准确性是非常重要的。葡萄膜炎并发白内障常因虹膜后粘连、瞳孔膜闭或瞳孔闭锁使瞳孔不能散大，可视范围小，给手术带来困难。以往多采用虹膜节段状切除、虹膜瞳孔领单纯切开及虹膜纵形切开再缝合等方法 ［5，7，8］ 。这些方法虽然有利于晶状体核的娩出，但对虹膜组织损伤刺激较重，术后易产生诸多并发症，如术中出血、术后瞳孔散大、变形、移位，炎症反应较重等导致视觉质量下降。
术中灌注液中加入肾上腺素，既可散瞳又可止血。手术开始时近角膜缘处球结膜下注入少量肾上腺素也起到同样的作用。如瞳孔不能散大，术中采用人工晶体钩或粘弹剂钝性分离虹膜后粘连或下方瞳孔缘处多个放射状切开，使瞳孔较术前有不同程度的散大。术中必要时行虹膜周切，可防止瞳孔膜闭引起青光眼。众所周知，术后瞳孔恢复圆形是保证提高视觉质量的重要因素之一，因此在术中我们借助粘弹剂的特性分离瞳孔缘虹膜后粘连，有效地扩大瞳孔、刺激轻、术中用剪刀修整切除瞳孔区残存的机化膜组织，术后瞳孔恢复圆形。因为术后恢复生理性圆瞳孔能够消除光线刺激所致的不适感、有利于后房型人工晶状体的固定，还具有更好的表面调节力提高近视力，从而获得良好的视觉效果。
3.2.2 手术方式 由于白内障手术创伤和晶状体皮质的释放可能使葡萄膜炎症复发，因此除强调术前控制炎症活动外，还应选择对眼球损伤最小，对眼内扰动最少的手术方法。超声乳化吸出术由于手术切口小，创伤小，对血-房水屏障的破坏轻，在我国己得到广泛开展。由于手术本身的优点，及其手术技术的逐渐成熟，手术适应证正在扩大，应用超声乳化治疗特殊类型的白内障临床己取得了初步的效果。术中应用高质量的粘弹剂维持前房深度，借助粘弹剂的特性分离瞳孔缘虹膜后粘连，用囊膜剪剪开机化膜，连续环形撕囊后采用低能量、高负压超声乳化将晶状体核摘除，从而避免了由于手术器械强行扩张瞳孔或囊外摘出时娩核给瞳孔造成的强力扩张，减轻了对虹膜的刺激和损伤，术后炎症反应轻微。连续环行撕囊是保证手术顺利进行的关键因素，葡萄膜炎并发白内障，即使将虹膜后粘连充分分离，也很难将瞳孔散得足够大，应用足够量的粘弹剂能使瞳孔进一步扩大 ［9］ ，有利于在超过瞳孔范围的虹膜后作连续环形撕囊，可以完成4mm以上的撕囊口径。在乳化过程中，由于瞳孔较小，可视范围小，给操作带来一定难度，我们应用“十”字雕刻法将晶状体核分为至少4块，通过低能量低负压将晶状体核吸到瞳孔区，调位钩辅助轻拉6:00方位的虹膜以保护此处虹膜，乳化头向下倾45°。远离虹膜，将晶状体核逐渐粉碎吸出，可以防止乳化头误吸虹膜，对虹膜的刺激减少到最低限度。超声乳化的负压参数不宜设定太高。彻底水分离、水分层，使晶体皮质松软、核游离出来，减少超声乳化晶体核时对悬韧带的张力。
为保证手术成功，葡萄膜炎患者行白内障超声乳化术时，必须仔细选择术眼。选择的条件为:（1）术眼不在炎症活动期;（2）眼B超提示玻璃体无明显浑浊、无视网膜脱离:（3）眼电生理检查提示黄斑及视神经功能无明显功能异常;（4）无角膜变性及新生血管;（5）虹膜病变不严重。
总之，对于葡萄膜炎并发白内障应用连续环行撕囊，行超声乳化术治疗，可减轻对虹膜的刺激和损伤，降低手术并发症，从而提高手术效果。
参考文献
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9 汪素萍，王丽天，朱夏润.青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15（3）:179-181.
作者单位:610075成都中医药大学（2002级硕士研究生）
610072成都中医药大学附属医院眼科
610075成都中医药大学（2001级硕士研究生）
610075成都中医药大学（2004级硕士研究生）