点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者54例，其中男22例，女32例，男女比例为1∶1.45，最小年龄10岁，最大年龄69岁，平均年龄为20.18岁。
1.2 临床表现及诊断依据 有微热，周身乏力，盗汗等结核中毒症状者18例，无症状36例，占66.7%，有胸壁脓肿48例，占88.9%，有胸壁瘘孔6例。依据:胸壁脓肿穿刺阳性31例，局部瘘孔久治不愈6例，病理检查确诊17例。
1.3 治疗方法 54例胸壁结核均行择期手术治疗，单纯行胸壁软组织病灶清除术19例，占全组35%，肋骨切除30例，占55.6%，局部胸廓成形术5例。
1.4 治疗结果 54例病人手术经过均平稳，一次手术成功52例，占96.3%，复发2例，术后合并症7例，其中创腔积液3例，切口感染4例，经反复换药处置后均达临床治愈。
2 讨论
2.1 术前治疗问题 （1）由于胸壁结核是全身结核的一部分，首先应注意全身治疗，如休息、营养及抗结核药物治疗，为提高手术治疗效果，术前抗结核治疗需1～2周。（2）对胸壁结核性脓肿，在抗结核治疗基础上，可试行穿刺，以降低张力，减轻症状。（3）胸壁脓肿有混合感染时，先切开排脓局部治疗，为根治手术创造条件。（4）局部脓肿破溃，表面炎症广泛，不宜手术治疗，待表皮颜色恢复正常，分泌物减少时才能行手术治疗。
2.2 明确胸壁结核的诊断，决定手术治疗方法 胸壁结核的诊断并不困难，一般根据病史，体征可以做出初步诊断，胸部X线检查发现肋骨或胸骨破坏伴有脓肿存在，更能证实诊断，脓肿穿刺抽出稀薄脓汁，结核菌培养阳性，病灶活检可以确定诊断，但结核菌培养阴性，活检未确诊者亦不能排除胸壁结核疾病，本组经胸壁脓肿穿刺诊断31例，病史及胸部X线检查确诊17例，局部瘘孔久治不愈6例。明确诊断才能制定出完善的手术方案，本组行单纯胸壁软组织病灶清除术19例，因病变侵蚀肋骨行肋骨切除30例，结核性脓胸穿刺引起的胸壁结核行局部胸廓成形术5例。
2.3 手术切口的选择 应按脓肿的部位采取不同的切口，脓肿部位在前、后胸壁采用弧形切口，侧胸壁脓肿采用肋骨走行切口。具体要求如下:（1）切口应在脓肿中间的上方，胸壁脓肿多为流注，原发病高于脓肿。（2）避开脓肿中央处，因为脓肿中央压力大，皮肤及皮下组织受侵最严重。在此处切开创口不易愈合。（3）胸壁瘘道梭形切除瘢痕。（4）充分暴露脓肿，有利于清除及探查。
2.4 胸壁结核的手术方法 根据脓肿的部位患者可取仰卧位、俯卧位、健侧卧位，选定切口部位，以切口部位为中心，常规皮肤消毒，铺无菌手术巾，用2%利多卡因溶液局部浸润切口处皮肤皮下组织，肌层，逐层切开直达脓腔，清除脓腔内的稀薄脓汁及脓性干酪物，切除病变组织，包括受侵的肋骨，淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，清洗后认真止血，用肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂以预防感染，术毕加压包扎，防止血液积聚。对脓腔范围较大者，可安放引流，24h拔除引流后再加压包扎。
2.5 防止术后并发症的发生，严格掌握手术适应证 术前抗结核治疗充分，术中清创彻底，术后局部加压适度，既能消灭残腔，又不致皮缘坏死，均可防止并发症的发生，本组病例术后并发症7例，其中创腔积液3例，切口感染4例，原因:（1）术前抗结核治疗不充分，胸壁结核病变范围大，术后因疾病未行局部加压包扎或局部加压包扎程度不够，均易引起创腔积液。（2）患者特异体质，对异物（缝线）过敏，导致异物感染或局部加压包扎过重，皮缘坏死，不易愈合。2.6 加强术后管理 术后管理对术后效果关系极大，术后严密观察引流是否充分有效，及时更换敷料，创口加压包扎并经常调节压力，防止创口皮缘压迫坏死。根据胸壁软组织与创口底部紧密贴合情况，随时调整压迫强度，压迫2～3周。手术继续应用有效抗生素1～2周，抗结核治疗3～6个月。
作者单位:130500吉林省结核病医院