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2 结果
术后3~5天拔管15例,6~7天拔管37例,52例病人存活48例,死亡4例,1例死于脑疝,2例死于肺部感染,1例死于上消化道出血,病死率7.7%。术后6个月随访,按生活能力ADL划分,ADLⅠ级8例,Ⅱ级12例,Ⅲ级23例,Ⅳ级4例,Ⅴ级1例。
3 讨论
高血压脑出血是常见病、多发病,是高血压最严重的并发症,致残率、病死率均高,过去采用哪种疗法是有争议的。CT问世后大大简化了诊断方法,而且对出血准确定位并定量。目前对于手术治疗的认识已渐趋一致 [1] 。传统的开颅清除血肿,手术创伤大,尤其对老年人,家属不易接受,立体定向手术创伤小,家属易于接受。CT引导立体定向吸除血肿是1978年Back lund首次报告并逐渐推广采用,现已成为治疗脑出血和脑内血肿的主要外科方法之一 [2] 。丘脑出血由于位置深且为重要功能区,开颅术后病死率高,存活神经功能恢复差,过去曾认为不宜手术,立体定向技术可将排空针及引流管准确置入血肿中心,可防止和避免对血肿周围脑组织的损伤,适合脑深部血肿的手术。立体定向手术时间短、不需全麻插管、创伤小,适合年老体弱及一般状态差的病人。首次抽吸血肿总量的60%~70%即可达到减压目的 [1] 。不易过多抽吸,可避免脑压波动过大及中线复位过快出现意外。个别病人抽吸困难,达不到60%,不必勉强,术后结合血肿腔注入尿激酶引流,亦可达到满意效果。对于脑实质较大的血肿,可行多靶点抽吸引流,较满意清除血肿。
手术适应证:目前尚未取得一致意见,由于部位各异,手术方式和手术入路不同,手术适应证和禁忌证也有很大区别。我们认为幕上脑实质出血量>25ml,非脑疝晚期无严重心肺功能障碍者,均可考虑立体定向手术治疗。年龄不应作为考虑手术因素 [1] 。
手术时机:根据动物实验和临床观察造成不可逆损害多在出血后6h左右 [3] ,及早清除血肿,减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环,以提高治愈率及生存质量。我们主张早期或超早期手术。
尿激酶为外源性纤溶酶激活物,动物实验及临床应用均证实其安全可靠有效。术后血肿腔注入尿激酶溶解残留血块利于引流,52例术后7天内残留血肿均已排空,无一例再出血的发生,无抽搐及寒战发生。证明血肿腔注入2万U尿激酶安全有效。
DNYⅡ型立体定向仪操作简便、准确、创伤小,适合各级医院开展。老年人高血压脑出血后表现复杂,因多脏器多有退行性变,代偿能力差,积极防治并发症,可改善病人预后,提高生存质量。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.长沙:湖北科学技术出版社,1998,686-689.
2 Broderick JP,Adams HP,Baraan W,et al.Guidelines for the manage-ment of spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke,1999,30(4):905-915.
3 崔丙周,吕海欣.CT引导立体定向治疗脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(7):236.
作者单位:300150天津中医学院第二附属医院脑外科