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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第24期经验交流

立体定向治疗老年高血压脑出血疗效观察

来源:INTERNET
摘要:我院2002年7月~2004年8月采用DNY-Ⅱ型立体定位仪手术治疗老年高血压脑出血52例,疗效确切。3治疗方法采用DNYⅡ型立体定位仪,穿刺点选择顶结节无大血管非功能区处。局麻,上立体定位仪头架,去CT室靶点定位,据血肿大小选择单靶点或多靶点,回手术室重新消毒,根据CT测的X,Y,Z轴数值安装半轨形立体定位仪,1%利多卡......

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  我院2002年7月~2004年8月采用DNY-Ⅱ型立体定位仪手术治疗老年高血压脑出血52例,疗效确切。现报告如下。
    
  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 52例中,男性39例,女性13例。年龄60~82岁,平均年龄71岁。出血量25~40ml28例,40~70ml19例,71ml以上5例。出血部位:基底节区42例,丘脑4例,脑叶6例,破入脑室15例。均有高血压病史。
   
  1.2 临床表现 偏瘫52例,伴失语21例,伴呕吐41例,伴尿失禁35例,一侧瞳孔散大3例,均有不同程度的意识障碍。按GCS评分计算13~14分4例,9~12分24例,6~8分18例,4~5分6例。
   
  1.3 治疗方法 采用DNYⅡ型立体定位仪,穿刺点选择顶结节无大血管非功能区处。局麻,上立体定位仪头架,去CT室靶点定位,据血肿大小选择单靶点或多靶点,回手术室重新消毒,根据CT测的X,Y,Z轴数值安装半轨形立体定位仪,1%利多卡因局部浸润麻醉,电钻钻颅,导入血肿排空针至靶点,抽吸血肿量的60%左右,再将带有侧孔的2mm硅胶管导入至靶点,固定引流管,外接引流瓶。术后2h血肿腔内注入生理盐水2ml尿激酶2万U,闭管2h开放,每日2~3次。根据引流情况3~7天复查头CT,血肿基本消失拔管。破入脑室者同时做脑室外引流。术后给予脱水剂、神经细胞活化剂、抗生素、调控血压、止血药及防治各种并发症。

  2 结果
      
  术后3~5天拔管15例,6~7天拔管37例,52例病人存活48例,死亡4例,1例死于脑疝,2例死于肺部感染,1例死于上消化道出血,病死率7.7%。术后6个月随访,按生活能力ADL划分,ADLⅠ级8例,Ⅱ级12例,Ⅲ级23例,Ⅳ级4例,Ⅴ级1例。
    
  3 讨论
    
  高血压脑出血是常见病、多发病,是高血压最严重的并发症,致残率、病死率均高,过去采用哪种疗法是有争议的。CT问世后大大简化了诊断方法,而且对出血准确定位并定量。目前对于手术治疗的认识已渐趋一致 [1] 。传统的开颅清除血肿,手术创伤大,尤其对老年人,家属不易接受,立体定向手术创伤小,家属易于接受。CT引导立体定向吸除血肿是1978年Back lund首次报告并逐渐推广采用,现已成为治疗脑出血和脑内血肿的主要外科方法之一 [2] 。丘脑出血由于位置深且为重要功能区,开颅术后病死率高,存活神经功能恢复差,过去曾认为不宜手术,立体定向技术可将排空针及引流管准确置入血肿中心,可防止和避免对血肿周围脑组织的损伤,适合脑深部血肿的手术。立体定向手术时间短、不需全麻插管、创伤小,适合年老体弱及一般状态差的病人。首次抽吸血肿总量的60%~70%即可达到减压目的 [1] 。不易过多抽吸,可避免脑压波动过大及中线复位过快出现意外。个别病人抽吸困难,达不到60%,不必勉强,术后结合血肿腔注入尿激酶引流,亦可达到满意效果。对于脑实质较大的血肿,可行多靶点抽吸引流,较满意清除血肿。
   
  手术适应证:目前尚未取得一致意见,由于部位各异,手术方式和手术入路不同,手术适应证和禁忌证也有很大区别。我们认为幕上脑实质出血量>25ml,非脑疝晚期无严重心肺功能障碍者,均可考虑立体定向手术治疗。年龄不应作为考虑手术因素 [1] 。
   
  手术时机:根据动物实验和临床观察造成不可逆损害多在出血后6h左右 [3] ,及早清除血肿,减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环,以提高治愈率及生存质量。我们主张早期或超早期手术。
   
  尿激酶为外源性纤溶酶激活物,动物实验及临床应用均证实其安全可靠有效。术后血肿腔注入尿激酶溶解残留血块利于引流,52例术后7天内残留血肿均已排空,无一例再出血的发生,无抽搐及寒战发生。证明血肿腔注入2万U尿激酶安全有效。
   
  DNYⅡ型立体定向仪操作简便、准确、创伤小,适合各级医院开展。老年人高血压脑出血后表现复杂,因多脏器多有退行性变,代偿能力差,积极防治并发症,可改善病人预后,提高生存质量。
     
  参考文献
    
  1 王忠诚.神经外科学.长沙:湖北科学技术出版社,1998,686-689.
   
  2 Broderick JP,Adams HP,Baraan W,et al.Guidelines for the manage-ment of spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke,1999,30(4):905-915.
   
  3 崔丙周,吕海欣.CT引导立体定向治疗脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(7):236. 

    作者单位:300150天津中医学院第二附属医院脑外科 

作者: 王增良 王冠 孙宝谦 2005-6-7
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