1 病例介绍
例1，患者，男，46岁。因饮酒后剧烈胸骨后疼痛30min急诊入院。平素身体健康，无重要病史可记。体格检查:T36.6℃，P62次/min，R18次/min，BP15.0/12.0kPa。急性恐惧面容，大汗淋漓，心率62次/min。心音低钝，心律不齐，无杂音。肺、腹（-），急查血常规、尿常规皆正常。心电图示:V 1 ～V 3 导联ST段抬高0.2～0.5mV，T波高耸，无病理性Q波，嘱其绝对卧床，给予吸氧、镇静、止痛，舌下含化速效救心丸，静滴强化极化液+硝酸甘油等综合治疗。2天后疼痛渐缓停止。入院后48h体温开始升高。波动于37.5℃～38.5℃之间，持续6天自然消退。入院48h
化验，WBC13.6×10 9 /L，N0.80，L0.20;ESR60mm/h;肝功:谷丙转氨酶（ALT）60U/L，余正常。入院后多次复查心电图V 1 ～V 3 导联ST段、T波呈急性心肌梗死（AMI）的动态变化，R波进行性降低，但始终未出现病理性Q波。拟诊为前间壁无Q性AMI。住院48天，痊愈出院。出院前查WBC+DC、ESR均恢复正常。
例2，患者，女，56岁，有
高血压及
糖尿病史12年。因劳累后突发胸闷心悸，咽喉部异物堵塞感，恶心、呕吐，半小时急诊入院。体格检查:T36.6℃，P72次/min，R20次/min，BP18.0/13.0kPa，面色苍白，大汗淋漓。心率72次/min，心音低钝，心律规整，余无特殊。辅助检查:尿糖++，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3mV，T波高耸，无Q波。拟诊为下壁无痛无Q性AMT。入院后ST段、T波呈现急性心肌梗死（AMT）的动态变化。WBC、N、ESR和体温变化过程同例1，患者于入院后24h，血压进行性下降至11.0/7.0kPa，出现心源性休克。经相应治疗后，住院62天痊愈出院。
2 讨论 AMI的诊断主要依据
临床表现，心电图和心肌酶变化，三者皆典型者较易诊断，或根据WHO标准，心电图和心肌酶有一项典型改变，即可确诊。基层医院目前普通心电图机虽已普及，但多无心肌酶学检测设备和条件。在此情况下，若临床或（和）心电图不典型，则易造成误诊、漏诊，导致严重后果。笔者依据自己的临床体会，认为基层医院在无血清心肌酶检测条件下，要提高对不典型AMI的诊断水平，应注意以下几个方面:（1）提高对AMI不典型临床表现的认识。少数AMI病例无典型剧烈胸痛，而是表现为胸闷、心悸或腹痛、牙痛、咽喉部异物堵塞感，左上肢内侧麻木等，亦有表现为突发性急性心衰、休克等等。此类无痛性AMI以高龄和糖尿病患者多见，乃因其痛觉域值升高所致。应提高对它们的认识，及时作心电图检查，以便及早发现及早治疗。（2）提高对心电图不典型AMI的认识。心电图中相应导联出现坏死性病理Q波，对透壁性AMI有确诊及定位价值。而多数非透壁性AMI，心内膜下AMI，以及相对应位置，同时发生坏死，心电向量互相抵消的AMI，可无Q波出现。但此类患者心电图ST段、T波、R波多有动态变化特点，ST段多呈抬高，但抬高程度一般较轻，很少与T波融合呈典型弓背向上的单向曲线，T波早期高耸，后渐变平坦、浅倒，直至呈典型的冠状T波;R波电压进行性降低，另心内膜下心肌梗死有其独特的心电图表现，即除aVR导联外，其余导联ST段普遍降低。据此再结合其它临床症状、体征及辅助检查，即可做出定位和定性诊断。（3）提高对无痛、无Q性AMI的认识。少数患者临床无典型的胸痛表现，心电图亦无病理性Q波，极易造成误诊。对此类病例只有提高警惕，综合分析，善于抓住可疑的蛛丝马迹，将上述1和2有机结合起来，才能加以明确诊断。（4）充分利用现有的检测条件。如我院虽不能做血清心肌酶测定，但却能化验血沉、血常规及肝功。我们知道AMI发病1周内，WBC可增至10.0～20.0×10 9 /L，N多在0.75～0.90，E减少或消失;ESR亦增快;ALT虽主要存在于肝脏中，但心肌细胞内亦有一定含量。AMI时心肌细胞坏死、破裂，将ALT释放入血，故AMI患者ALT亦可能升高。若能捕捉到WBC、N、ESR以及ALT的动态变化过程，并能排除可能引起以上变化的相应疾病干扰，将对不典型AMI地诊断，提供较重要的帮助。（5）对临床症状、体征进行细致的综合分析，透过现象，抓住本质。对症状或（和）心电图不典型者，须仔细问诊、查体，注意捕捉有关的临床症状和体征，然后加以细致分析。如突发的心衰，用其他原因难以解释的低电压倾向或休克，可提示心脏本身泵血功能急剧减退;吸收热可提示心肌坏死、吸收等。对于这些现象深入分析，并结合其他相关资料，即可做出不典型AMI的诊断。
关于不典型AMI的治疗，笔者以为应坚持宁左勿右的原则。特别是在早期，高度怀疑尚缺乏充分证据的情况下，即应严格按照AMI的治疗原则就地处理。千万不能抱有侥幸心理，或盲目的长途颠簸转诊，以免造成难以弥补的损失。
作者单位:255200山东省淄博颜神腰腿痛专科医院
作者：
刘长柱 2005-6-7