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1 病例介绍
患者，女，52岁，因“反复中上腹阵发性疼痛3月余”入院，3月前在无明显诱因下出现中上腹疼痛，呈阵发性隐痛，休息后能缓解，无恶心、呕吐、返酸、呕血、黑便情况，伴腰背部酸胀不适，3个月内上述症状反复发作，持续稳定地增长10min左右，可自行缓解，来我院就诊。查血常规示三系减少，B超示:肝硬化、胆囊炎、脾肿大、脾水肿，于11月1日在全麻下行“脾切除+门奇静脉断流术+脾脏活检术”。术中见腹腔内少量腹水，肝脏萎缩，表面米粒至黄豆大小结节，质地硬，脾肿大明显。脾蒂处及食管胃底静脉曲张，手术将脾脏完整切除，食管贲门及胃周围曲张静脉结扎，离断。置脾窝引流管一根。术后引流管内持续数天有血性液体引出。查PT延长，经止血，输血治疗无效。于11月8日行二次手术。剖腹探查发现胃大弯侧有一出血点，脾窝及食管贲门处有创面渗血，术中经缝扎止血，11月10日患者出现尿量锐减，考虑“急性肾衰”、“肝肾综合征”为进一步治疗收入ICU。予大剂量速尿使用下，仍无尿，血尿素、肌酐增高，总胆红素及直接胆红素均明显增高，行床边血滤进行脱水治疗，当时，患者黄疸明显，无尿，肝酶进行性增高，心肌酶增高，有多脏器功能衰竭，体温持续偏高，脾窝引流管周围有较多血性液体渗出，双下肢水肿明显，11月17日，大便OB（+++），有恶心、呕吐，为鲜红色血性液体60ml，HR121次/min，BP143/89mmHg，考虑食管-胃底静脉破裂出血，予禁食，止血仍有反复呕血情况，予以三腔二囊管压迫止血，出血有所控制。11月18日出现自言自语，意识模糊，BP下降，血氧饱和度下降。双侧瞳孔等大，光反应（++），考虑肝性脑病早期。虽然，三腔二囊管使用后，未见明显出血，但查血常规示:Hb4.4g/dl，经输血后未改善，肝硬化失代偿，并发低蛋白血症，腹水，肝肾综合征，上消化道出血，肝性脑病。于11月20日凌晨死亡。
2 护理体会
2.1 临床观察 即意识的监测:体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、肝功能监测、实验室监测（胆红素代谢、肝脏酶谱、凝血功能、电解质等）。
2.2 预防护理措施 肝硬化所致的肝性脑病是致死的主要原因之一，引起肝性脑病的诱发因素主要是医源性诱因，如大剂量利尿剂、过量放腹水、导泻不当、高蛋白饮食、饮酒、血制品与含氨药及镇静剂使用不当、手术及合并肝性胸水、严重贫血、低血糖、心衰出血等，所以（1）应配合医生掌握利尿药使用过程中的注意事项;（2）准确记录24h出入量，防止大量进液;（3）严密观察腹水增长及消退情况，放腹水一次不能>3000ml，防止水电解质紊乱和酸碱失衡;（4）慎用库血;（5）禁用吗啡、度冷丁等镇静药物;（6）忌用肥皂水灌肠;（7）遵医嘱及时、准确给予抗生素;（8）有肝性脑病先兆表现者应严禁蛋白质摄入。
2.3 上消化道出血的护理 三腔二囊管是利用充气后使食管气囊和胃管气囊与食管和胃壁充分接触后起到压迫止血的目的。（1）每隔12～24h放气5～10min，然后再充气，充气量应和第一次一致（胃气囊150～200ml，食管气囊100ml）。（2）定时测压检查气囊内压力以防压力不足或过高。（3）防止脱落，做好固定工作（三腔管外端结一绷带用500g左右的重物以牵引架固定），该病人使用一个250ml的生理盐水瓶以输液架作为牵引。若气囊破损，应立即将气囊内气体吸尽后拔管或直接剪断三胶管，为防止气囊破损后压迫气管，导致窒息，该病人我们采取了缩短盐水瓶与地面之间的距离，以达到观察和预防的目的。（4）口腔护理时，避免让患者咽下口腔分泌物，必要时可以用低负压吸引，以预防吸入性肺炎的发生。（5）鼻腔保持清洁湿润，可用石蜡油保护鼻腔黏膜，每天更换鼻腔上的胶布，污染时随时更换。（6）定时（2～4h）抽吸胃内液体和血液以减少吸收，并可观察出血的量和性质的变化，该病人采用了间断向胃管内注入去甲肾上腺素和凝血酶粉进行药物止血治疗。（7）三腔二囊管放置时间不能超过48～72h，医生决定拔管时，应先抽出气囊内气体（先抽食管内气体，再抽胃管内的气体）观察12h后，如确定不再有出血情况，再予拔管，拔管前先让病人口服30ml的石蜡油，润滑管壁，以防损伤食管，再次出血的危险。（8）昏迷患者可将囊内气体放掉后保留三腔管，以便从胃管注入药物或饮食。
2.4 饮食护理 可以给予高热量、优质蛋白质、维生素丰富而易消化的食物，禁脂肪、酒。
（1）意识清醒时主张食用含植物性蛋白（豆类）与糖类为主的食物（如稀饭、面条、藕粉等）。（2）宜少量多餐，食含多种维生素，尤其是维生素B、C、K族，但不宜食用含维生素B 6 的食物。（3）腹水者应限制钠盐摄入。（4）上消化道出血者应避免进坚硬、粗糙、刺激性的食物，用药应磨成粉剂。
2.5 心理护理 （1）做各项护理工作前做好解释工作。（2）限制探视人员，以免增加病人的负担。（3）常与病人沟通及时了解病人的需求和不适，以及时做出对应的护理措施。（4）做好疾病和饮食的健康宣教工作，让病人能够了解病情及治疗的目的，同时更好取得病人的配合。
2.6 基础护理工作 做好口腔、会阴及皮肤护理。病人有黄疸应避免因搔痒而抓破皮肤，及时给予更换敷料及衣裤，保持床单位清洁干燥，以免刺激皮肤，预防褥疮。
3 总结
该患者是1例典型的肝硬化个案，属于肝炎后肝硬化病人（乙肝大三阳病史十余年），并相继出现了五大典型的肝硬化后并发症，所以在护理方面所涉及的内容比较多，层面比较广，所需掌握和了解的相关知识就要更加的明确。
作者单位:310000浙江省杭州市第一人民医院