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1 临床资料
5例中，男2例，女3例，年龄24～72岁，平均48岁。1例胆囊切除术后3天发病，1例前列腺切除术后第7天发病，1例分娩2天后发病，1例子宫、肠修补术后3天发病，1例无原因发病，但曾患冠心病房颤。5例病人均无急慢性呼吸道疾患，病初都曾考虑肺栓塞，但查D-二聚体均阴性。故2例误诊为胸膜炎，2例误诊为肺感染，1例误诊为冠心病急性左心衰。5例病人均在其他科室分别予扩冠、强心、利尿、抗炎、抗痨等相应治疗4～10天无效，故转我科治疗。
2 临床表现
5例病人均有不同程度呼吸困难，4例胸痛，3例咯血，2例发热，1例不能平卧。查体:2例体温分别37.4℃～38℃，5例呼吸26～32次/min，脉搏96～120次/min，血压140～90/90～140mmHg，心率90～120次/min;1例房颤，2例左肺呼吸音低，可闻少量湿罗音，双肺可闻散在哮鸣音;1例双下肺呼吸音低，可闻少量湿罗音;2例右下肺呼吸音稍低;1例腹水征阳性;4例腹部检查无异常;5例双下肢均无浮肿。
3 辅助检查
5例D-二聚体均阴性，血气分析:5例PaO 2 70～94mmHg，PaCO 2 20～41mmHg，心电图:1例右束支传导阻滞，V 1～5 T波倒置，1例房颤，心肌缺血，3例未发现明显异常;超声心动图检查:2例未发现明显异常，其余3例未查;X线胸片:1例左下肺片状模糊影，肋膈角钝;1例左上肺片状模糊影，肋膈角钝;1例双下肺片状模糊影，右侧少量胸腔积液;2例右侧肋膈角钝;胸部MRI:1例左下肺动脉栓塞;胸部螺旋CT:1例左下叶背段、右下叶基底段动脉栓塞。1例右上叶尖段肺动脉栓塞，1例右下叶背段肺动脉栓塞;其中1例腹部彩色多普勒检查提示下腔静脉血栓。根据上述病史、临床表现及辅助检查，5例均诊断肺栓塞。
4 治疗
1例病人因左下肺动脉栓塞，血压逐渐下降，呼吸困难加重，家属拒绝溶栓，转入我科第二天死亡。余4例病人均无血流动力学改变，均抗凝治疗。根据体重/公斤皮下注射低分子肝素1次/12h，同时治疗原发病，并对症抽胸水，抗感染、强心利尿、吸氧。3例病人低分子肝素治疗第4天口服华法令，1例因手术伤口感染，渗血较多，低分子肝素治疗13天后口服华法令。华法令首剂量均3mg，1次/日，根据INR调节华法令剂量。3例7天停肝素，1例17天停肝素。抗凝治疗分别于第4～10天临床症状明显减轻。4例患者平均住院20天，症状完全缓解，复查胸部CT病灶大部分吸收，胸水消失出院。出院后继续口服华法令分别3～6个月，随访1年，无1例复发。
5 讨论
肺血栓栓塞症临床表现多种多样，缺乏特异性，往往涉及多个学科，发病率高，死亡率高，临床诊断比较困难。故将二聚体阴性作为排除肺血栓栓塞症的依据，其含量低于500μg/L，则可基本除外肺血栓栓塞症。但我科收治的5例肺血栓栓塞症病人D-二聚体均阴性，病初均予误诊。
误诊原因分析:（1）过分依赖D-二聚体检查;（2）缺乏诊断意识。长期以来肺血栓栓塞症被认为是我国少见病，所以部分医师缺乏对此病的认识，往往丧失警惕性。（3）对发病诱因认识不清，忽视了常见重要的诱因，如下肢深静脉血栓、腹部、盆腔手术及分娩等。（4）影像学科医生缺乏对肺血栓栓塞症的诊断技能，所以易发生误诊。通过上述病例我们也体会到，肺血栓栓塞症是一种涉及诸多学科的疾病，只要有典型的临床表现:如胸痛、咯血、呼吸困难，同时有明显诱因，虽然D-二聚体阴性，也要进一步检查，以明确诊断，及时治疗。同时要加强各学科的交流与合作，目的就是即时诊断，即时治疗，减少死亡。
作者单位:300142天津，解放军第254医院